【病例】
患者男，65岁。因“胸闷气促伴咳嗽1个月”于2011年6月23日入院。患者于1个月前无明显诱因下出现胸闷、气促，活动后加重。同时伴有少量咳嗽、咳痰。痰量少、色白、黏稠、不易咳出。伴乏力、体重减轻。无发热、盗汗、胸痛、痰血，也无心悸、夜间阵发性呼吸困难、无双下肢浮肿等症状。
外院X线胸片显示双肺斑片状阴影。胸部CT显示双肺弥漫性斑片条索样病灶。经抗感染治疗，病情无明显缓解。复查X线胸片双肺病变未见明显吸收。入院后胸部高分辨率CT示双肺弥漫性病变。发病以来患者食欲差，睡眠尚可，大小便正常。既往健康状况一般，有高血压病史3年，规律服用降压药物。有吸烟史20余年，1998年戒烟。有心律失常2年余，服用胺碘酮1.5年。否认传染病史、过敏史、外伤史、手术史及输血史、无特殊职业接触史。
体格检查：体温36.7℃，脉搏82次／min，呼吸频率20次／min，血压140/90 mm Hg(1mm Hg：0.133 kPa)。意识清楚，营养状况一般，发育正常，查体合作，对答切题。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。口唇无发绀。颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及有干湿性啰音。心界无扩大，心率82 /次/min，律齐，未闻及杂音。全腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查：血白细胞4. 98×109/L，中性粒细胞为0.66；ESR为19 mm/1h；C反应蛋白为9.250 mg/L；电解质、肝肾功能、血脂、空腹血糖、凝血功能均正常；IgE 202 IU/ml。支原体抗体阴性，隐球菌乳胶凝集试验为阴性,G试验为295.0 ng/L。痰细菌培养阴性。痰涂片抗酸杆菌染色为阴性，痰真菌涂片和培养均阴性。免疫指标中ANA颗粒型滴度1为1：320(+)，滴度2为1：160(+)，滴度3为l：80(+)。ACL IgM型16.4 MPL/ML(+)，余阴性。肿瘤标记物CA199为2.2 ug/L，CEA为30.96 ug/L，CA199为11. 90U/ml，CA211为9.86 ug/L，NSE为22.48 ug/L，鳞癌抗原为0.75 ug/L，梅毒确诊试验阴性，HIV阴性。心电图正常。肺功能为轻度限制性通气功能障碍。肺高分辨率CT示双肺；发斑片渗出影及条索阴影支气管扩张，双肺间质性改变伴渗出；双侧胸膜增厚，纵隔内多发淋巴结，部分略肿大，冠状动脉硬化（图1~3）。PET-CT检查提示双肺多发磨玻璃影伴FDG代谢增高，结合患者血CEA增高，需考虑弥漫性支气管肺泡癌，应行胸腔镜活检病理明确；纵隔多发淋巴结伴FDG代谢增高。气管镜检查示管腔通畅，黏膜光滑未见异常。气管镜刷片后痰及灌洗液检查均阴性。住院期间复查CA211为9.84ug/L，NSE为43.55 ug/L，CEA为26. 63 ug/L。
为明确诊断，行胸腔镜下肺活检术，活检肺组织行细菌培养阴性，霉菌培养阴性。冰冻石蜡提示慢性炎症伴纤维化。活检病理形态见机化性肺炎和脱屑性间质性肺炎表现（图4~7），免疫组织化学：CK上皮(+)，PGM-1组织(+)， Vim(+)，CD34内皮(+)，SMA(+)。特殊染色：PAS(+)，Masson(+)，铁染色(±)。追问病史：该患者1.5年前开始使用胺碘酮，急性发病时30 h静脉剂量共2000 mg，后改为口服( 600 mg/d)持续3个月，再减量为400 mg/d持续2个月，再减量为200 mg/d持续1年至入院前停药，累积计量为153 g。结合用药史：符合药物性（胺碘酮）肺损伤。
诊断明确后给予甲泼尼龙静脉点滴，80 mg/d，连续3d；然后改为甲泼尼龙静脉点滴，40 mg/d，连续3d；最后口服泼尼松35 mg/d至出院。出院后维持口服泼尼松35 mg/d，出院1个月后复诊，患者症状明显缓解，复查肺高分辨率CT示双肺病灶较前明显吸收（图8~ 10），血CEA由30. 96 ug/L降至12.7ug/L，ANA由颗粒型滴度1由1：320(+)降至1：40(+)，滴度2及滴度3均阴性。
【讨论】
胺碘酮是二碘苯并呋喃的衍生物，被广泛用于治疗室性心律失常和心房颤动，但胺碘酮致肺损伤作用引起越来越多临床医生的关注。胺碘酮为常用的抗心律失常药物，文献报道该药物可引起眼、皮肤、肝脏、甲状腺和肺受损，其中以甲状腺和肺损伤多见。由于胺碘酮肺损伤临床表现无特异性，容易出现误诊。胺碘酮致肺损伤的发生率为1% -20%,临床表现多样，包括急性和慢性的间质性肺炎、机化性肺炎、肺纤维化，大多数患者发病隐匿，极少数患者可表现为急性呼吸窘迫综合征，疾病进展迅速且有极高的死亡率。
患者男，65岁。因“胸闷气促伴咳嗽1个月”于2011年6月23日入院。患者于1个月前无明显诱因下出现胸闷、气促，活动后加重。同时伴有少量咳嗽、咳痰。痰量少、色白、黏稠、不易咳出。伴乏力、体重减轻。无发热、盗汗、胸痛、痰血，也无心悸、夜间阵发性呼吸困难、无双下肢浮肿等症状。
外院X线胸片显示双肺斑片状阴影。胸部CT显示双肺弥漫性斑片条索样病灶。经抗感染治疗，病情无明显缓解。复查X线胸片双肺病变未见明显吸收。入院后胸部高分辨率CT示双肺弥漫性病变。发病以来患者食欲差，睡眠尚可，大小便正常。既往健康状况一般，有高血压病史3年，规律服用降压药物。有吸烟史20余年，1998年戒烟。有心律失常2年余，服用胺碘酮1.5年。否认传染病史、过敏史、外伤史、手术史及输血史、无特殊职业接触史。
体格检查：体温36.7℃，脉搏82次／min，呼吸频率20次／min，血压140/90 mm Hg(1mm Hg：0.133 kPa)。意识清楚，营养状况一般，发育正常，查体合作，对答切题。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。口唇无发绀。颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及有干湿性啰音。心界无扩大，心率82 /次/min，律齐，未闻及杂音。全腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查：血白细胞4. 98×109/L，中性粒细胞为0.66；ESR为19 mm/1h；C反应蛋白为9.250 mg/L；电解质、肝肾功能、血脂、空腹血糖、凝血功能均正常；IgE 202 IU/ml。支原体抗体阴性，隐球菌乳胶凝集试验为阴性,G试验为295.0 ng/L。痰细菌培养阴性。痰涂片抗酸杆菌染色为阴性，痰真菌涂片和培养均阴性。免疫指标中ANA颗粒型滴度1为1：320(+)，滴度2为1：160(+)，滴度3为l：80(+)。ACL IgM型16.4 MPL/ML(+)，余阴性。肿瘤标记物CA199为2.2 ug/L，CEA为30.96 ug/L，CA199为11. 90U/ml，CA211为9.86 ug/L，NSE为22.48 ug/L，鳞癌抗原为0.75 ug/L，梅毒确诊试验阴性，HIV阴性。心电图正常。肺功能为轻度限制性通气功能障碍。肺高分辨率CT示双肺；发斑片渗出影及条索阴影支气管扩张，双肺间质性改变伴渗出；双侧胸膜增厚，纵隔内多发淋巴结，部分略肿大，冠状动脉硬化（图1~3）。PET-CT检查提示双肺多发磨玻璃影伴FDG代谢增高，结合患者血CEA增高，需考虑弥漫性支气管肺泡癌，应行胸腔镜活检病理明确；纵隔多发淋巴结伴FDG代谢增高。气管镜检查示管腔通畅，黏膜光滑未见异常。气管镜刷片后痰及灌洗液检查均阴性。住院期间复查CA211为9.84ug/L，NSE为43.55 ug/L，CEA为26. 63 ug/L。
为明确诊断，行胸腔镜下肺活检术，活检肺组织行细菌培养阴性，霉菌培养阴性。冰冻石蜡提示慢性炎症伴纤维化。活检病理形态见机化性肺炎和脱屑性间质性肺炎表现（图4~7），免疫组织化学：CK上皮(+)，PGM-1组织(+)， Vim(+)，CD34内皮(+)，SMA(+)。特殊染色：PAS(+)，Masson(+)，铁染色(±)。追问病史：该患者1.5年前开始使用胺碘酮，急性发病时30 h静脉剂量共2000 mg，后改为口服( 600 mg/d)持续3个月，再减量为400 mg/d持续2个月，再减量为200 mg/d持续1年至入院前停药，累积计量为153 g。结合用药史：符合药物性（胺碘酮）肺损伤。
诊断明确后给予甲泼尼龙静脉点滴，80 mg/d，连续3d；然后改为甲泼尼龙静脉点滴，40 mg/d，连续3d；最后口服泼尼松35 mg/d至出院。出院后维持口服泼尼松35 mg/d，出院1个月后复诊，患者症状明显缓解，复查肺高分辨率CT示双肺病灶较前明显吸收（图8~ 10），血CEA由30. 96 ug/L降至12.7ug/L，ANA由颗粒型滴度1由1：320(+)降至1：40(+)，滴度2及滴度3均阴性。
【讨论】
胺碘酮是二碘苯并呋喃的衍生物，被广泛用于治疗室性心律失常和心房颤动，但胺碘酮致肺损伤作用引起越来越多临床医生的关注。胺碘酮为常用的抗心律失常药物，文献报道该药物可引起眼、皮肤、肝脏、甲状腺和肺受损，其中以甲状腺和肺损伤多见。由于胺碘酮肺损伤临床表现无特异性，容易出现误诊。胺碘酮致肺损伤的发生率为1% -20%,临床表现多样，包括急性和慢性的间质性肺炎、机化性肺炎、肺纤维化，大多数患者发病隐匿，极少数患者可表现为急性呼吸窘迫综合征，疾病进展迅速且有极高的死亡率。
