中医问诊单
请单 病人填写，若是已经讲过的内容也请再填一下：
出生年月日，1990年6月17日
性别，男
居住地（为了了解患者所处的地理、气候情况）天津，蓟县
体重（大概）140斤
身高（大概）175厘米
近日感冒否，无
口干、口苦否:口干，不苦
有痰？多少？颜色？ 有痰，很少，白色
是否有呕吐或呕吐感？ 无
鼻子畅通否？有无鼻炎？ 畅通，无鼻炎
爱出汗否?出汗部位? 吃一点辣子脸上狂出汗
怕冷还是怕热? 怕热，热的话，晚上睡不着
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？ 爱喝，冷饮
脸色如何？（自我感觉或他人感觉） 他人感觉发黄。
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？ 高吧，但就脚凉
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 不
手心、脚心爱出汗否？热还是冷？ 不爱出，脚心凉，手心不凉
胸闷不闷？ 不闷
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？ 无碍
背心冷感还是出汗？ 都没有
胃口如何？ 不好
偏食情况。喜欢吃什么？ 现在对什么都不喜欢
肚子痛不痛、胀不胀？不涨不痛。感觉肠胃松软还是有包块?感觉不出来。用手按肚子是舒服还是不舒服？ 不难受
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？ 较少吧，软，颜色说不好，一两天一次
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？ 量少，发黄，浊，一天五六次
尿是否有痛或不舒服感？ 是的，不舒服
男：是否有早泄、阳萎？ 全有，**好几年了。
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？
腰腿是否有酸胀或其他不适感？ 左腿，和腰的左部分不舒服，发凉
大小腿是否有水肿迹象？ 无
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？ 无
睡眠情况。睡觉踏实否？不踏实，有梦，白天困否？ 一到中午就犯困，头有点疼
脾气怎样？不好。是否爱冒火？有火忍着。平时是否有烦躁感? 有烦躁感。
精神状态如何？不好，头发晕。精力如何？ 较差，容易犯困
量一下血压。
数一下脉搏次数。 80次左右
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？ 右手较强，左手较弱
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？ 舌头下面较红，上面有裂纹，和小红点
舌苔：颜色，厚薄，分布？ 舌苔白色薄，舌头上面，全有
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？
（最好能发图片）
主要病情和症状。 神经衰弱，失眠，注意力不集中，爱胡思乱想。
其他补充情况。
病情的发生原因及发病过程。 **（sy）
吃过哪些药，效果和反应如何，也请讲一下。吃过知柏地黄丸，天王补心丸，人参归脾丸，健脑补肾丸。吃知柏地黄丸管点用。【图片】
请单 病人填写，若是已经讲过的内容也请再填一下：
出生年月日，1990年6月17日
性别，男
居住地（为了了解患者所处的地理、气候情况）天津，蓟县
体重（大概）140斤
身高（大概）175厘米
近日感冒否，无
口干、口苦否:口干，不苦
有痰？多少？颜色？ 有痰，很少，白色
是否有呕吐或呕吐感？ 无
鼻子畅通否？有无鼻炎？ 畅通，无鼻炎
爱出汗否?出汗部位? 吃一点辣子脸上狂出汗
怕冷还是怕热? 怕热，热的话，晚上睡不着
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？ 爱喝，冷饮
脸色如何？（自我感觉或他人感觉） 他人感觉发黄。
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？ 高吧，但就脚凉
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 不
手心、脚心爱出汗否？热还是冷？ 不爱出，脚心凉，手心不凉
胸闷不闷？ 不闷
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？ 无碍
背心冷感还是出汗？ 都没有
胃口如何？ 不好
偏食情况。喜欢吃什么？ 现在对什么都不喜欢
肚子痛不痛、胀不胀？不涨不痛。感觉肠胃松软还是有包块?感觉不出来。用手按肚子是舒服还是不舒服？ 不难受
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？ 较少吧，软，颜色说不好，一两天一次
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？ 量少，发黄，浊，一天五六次
尿是否有痛或不舒服感？ 是的，不舒服
男：是否有早泄、阳萎？ 全有，**好几年了。
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？
腰腿是否有酸胀或其他不适感？ 左腿，和腰的左部分不舒服，发凉
大小腿是否有水肿迹象？ 无
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？ 无
睡眠情况。睡觉踏实否？不踏实，有梦，白天困否？ 一到中午就犯困，头有点疼
脾气怎样？不好。是否爱冒火？有火忍着。平时是否有烦躁感? 有烦躁感。
精神状态如何？不好，头发晕。精力如何？ 较差，容易犯困
量一下血压。
数一下脉搏次数。 80次左右
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？ 右手较强，左手较弱
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？ 舌头下面较红，上面有裂纹，和小红点
舌苔：颜色，厚薄，分布？ 舌苔白色薄，舌头上面，全有
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？
（最好能发图片）
主要病情和症状。 神经衰弱，失眠，注意力不集中，爱胡思乱想。
其他补充情况。
病情的发生原因及发病过程。 **（sy）
吃过哪些药，效果和反应如何，也请讲一下。吃过知柏地黄丸，天王补心丸，人参归脾丸，健脑补肾丸。吃知柏地黄丸管点用。【图片】
