病例 患者女性，78岁，自诉：呕血8小时。8小时前无明显诱因出现呕吐，为咖啡样物质伴血凝块，伴少量食物残渣，量约300ml，伴乏力、大汗。
第一步：采集病史初步诊断
详细问诊是对疾病作出判断的第一步，也是很重要的一步。首先，患者自诉呕血，但是我们需要进行鉴别。患者诉7天以来间断排黑便，便后伴乏力、头晕等症状，且呕出物为咖啡色，伴血凝块和少量食物残渣。可以初步判断为消化道出血。追问病史：患者6年前因诊断为冠心病开始规律服用阿司匹林100mg，qd，6年以来间断上腹部不适，未行诊治。故考虑NSAIDs相关性消化道出血可能性大。
NSAIDs相关性消化道出血的典型临床表现特点：起病隐匿，常以出血为首发症状。无症状性消化道出血者占80%～92%。患者可能会因突然的心悸、无力甚至晕厥而就诊。其原因：1.与NSAIDs药物本身的镇痛作用有关。2.应用NSAIDs的群体主要为老年人，与患者年龄大、敏感性下降有关。
第二步：依据辅助检查确诊
患者于我院查HGB91g/L；急诊胃镜见胃底大弯侧一0.5cm×0.6cm溃疡，表面覆白苔，白苔上可见鲜红色血痂。故NSAIDs 相关性上消化道出血诊断成立。
当怀疑病人存在消化道出血时，应首选内镜检查。NSAIDs相关性上消化道出血的典型内镜下多表现为胃十二指肠多发溃疡或多灶性糜烂出血，病变范围广，面积大，受损部位表浅。因此X线钡剂检查对病变的范围及出血风险的判断意义较小。
第三步：了解基本处理原则
对该类患者首先要监测生命体征，防止失血性休克的发生。在出现头晕、心悸、大汗、黑蒙、一过性意识丧失等低血容量表现时，注意补充血容量，可先给予晶体液，再给予胶体液输注，并同时给予质子泵抑酸治疗和止血、保护消化道黏膜治疗。该患者经以上积极治疗，第7天复查胃镜显示溃疡已停止出血，溃疡变小被覆少许白苔。

出血后再服NSAIDs需专业指导
对于合并上消化道出血的患者应该注意NSAIDs的使用：
1.对于近期植入支架后（金属裸支架4周，药物涂层支架6个月）出现严重上消化道出血的患者，建议根据Rockall评分调整抗血小板治疗的药物。对于Rockall评分≤4分者，可继续应用双抗治疗；Rockall评分≥5分者，建议继续口服氯吡格雷，停用阿司匹林48小时再评估，两周内加用阿司匹林；持续出血者，停用所有抗血小板药物，每天评估出血状态，1～2周再加用氯吡格雷。
2.对于应用NSAIDs作为心脑血管疾病二级预防者，建议停用5～7天，亦有学者建议停用3～5天。本位患者即为冠心病二级预防药物，停用7天后即恢复应用阿司匹林。
3.对于类风湿疾病患者，建议应用COX-2制剂控制临床症状。

对于长期应用NSAIDs药物的患者，如何预防胃肠道损伤、早期进行干预，是我们需要关心的问题。
1.对于胃肠道损伤低危患者，建议使用导致溃疡危险性最小、最低有效剂量的NSAIDs。
2.对于胃肠道损伤中危患者，建议使用导致溃疡危险性最小、最低有效剂量的NSAIDs＋PPI/胃黏膜保护剂。
3.对于胃肠道损伤高危患者，建议使用COX-2抑制剂+ PPI/胃黏膜保护剂。
4.对于胃肠道损伤极高危患者，即近期出现溃疡并发症患者，应避免同时使用各种NSAIDs，同时应用COX-2抑制剂+ PPI/胃黏膜保护剂。
如果患者在应用NSAIDs药物后出现上腹不适、隐痛、饱胀、嗳气、食欲减退等消化道症状，建议立即应用胃黏膜保护剂，必要时应用质子泵抑制剂等抑酸药。