呼吸困难
临床表现
　　1.肺源性呼吸困难
　　（1）吸气性呼吸困难
　　“三凹征”，常伴干咳与高调吸气性喉鸣。
　　（2）呼气性呼吸困难
　　呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，听诊肺部常有干啰音。
　　（3）混合性呼吸困难
　　吸气、呼吸都困难，呼吸频率加快、变浅，听诊肺常有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。
　　2.心源性呼吸困难
　　主要见于左心衰竭，特点为活动时出现或加重，休息时减轻或缓解；仰卧位加重，坐位减轻。劳力性呼吸困难——夜间阵发性呼吸困难——端坐呼吸。
　　3.中毒性呼吸困难
　　酸中毒——Kussmaul呼吸；
　　尿毒症——呼出气有尿（氨）味；
　　DM酮症酸中毒——呼出气有烂苹果味；
　　高铁血红蛋白血症，氰化物中毒——呼吸深快；
　　脑水肿，呼吸中枢抑制，镇静催眠药、麻醉药中毒——Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸。
　　4.精神神经性呼吸困难
　　颅脑疾患——呼吸变慢、变浅，常伴鼾声和严重呼吸节律异常；
　　癔症——呼吸浅表、频数。
　　5.血液病
　　伴随症状
　　1.发作性呼吸困难伴弥漫性哮鸣音：支气管哮喘；
　　2.伴一侧胸痛；
　　3.伴发热；
　　4.伴咳嗽，咳脓痰；
　　5.伴咳嗽，大量浆液性泡沫痰：急性左心衰竭，有机磷中毒；
　　6.伴意识障碍；
　　问诊要点
　　（一）现病史
　　1.年龄，起病缓急，突发性抑或渐进性。
　　2.发生的原因或诱因。呼吸困难的表现，是吸气性、呼吸性还是混合性，与活动、体位的关系，昼夜是否有差别。呼吸频率、节律特点，呼出气体是否有特殊气味。
　　3.伴随症状：发热，胸痛，咳嗽，咳痰，发绀，咯血，意识障碍等。
　　4.诊疗经过。
　　5.一般情况。
　　（二）其他病史
　　1.既往史：有无心、肺、脑、肾、代谢性疾病等基础病史，有无颅脑外伤史，有无过敏史。
　　2.个人史：有无毒物接触史，有无吸烟史。
　　3.月经婚育史。
　　4.家族史。
　　例　题
　　简要病史：女性，20岁，间断咳嗽、憋气半月余。过敏性鼻炎5年。
　　（一）现病史
　　1.出现症状时是否有诱因，是否有感染，接触过敏原。
　　2.咳嗽是否具有规律性，夜间好发抑或白天好发，发作的频率，每次持续的时间如何。憋气是吸气性或呼气性，昼夜是否有差别，憋气的程度，是否有加重或缓解的因素。
　　3.伴随症状：咳嗽是否伴咳痰，是否有发绀，胸痛，发热，咯血，意识障碍等。
　　4.诊疗经过，是否行支气管舒张试验，皮肤过敏原试验等检查。是否药物治疗，药物名称，剂量，时间，效果如何。
　　5.一般情况。
　　（二）其他病史
　　1.既往史：有无心、肺基础病史，有无药物过敏史。过敏性鼻炎有无明确过敏原。
　　2.个人史：有无毒物接触史，有无吸烟史。
　　3.月经婚育史。
　　4.家族史：家族中有无类似疾病患者。

黄疸
　伴随症状和体征
　　1.伴发热
　　2.伴右上腹剧痛：胆道结石。
　　3.伴持续性右上腹钝痛或胀痛：病毒性肝炎，肝脓肿，肝癌。
　　4.伴肝大
　　5.伴胆囊肿大：胆总管梗阻
　　6.伴脾大：肝硬化，溶血性贫血，淋巴瘤等；
　　7.伴腹水：肝硬化，肝癌；
　　8.伴消化道出血：肝硬化，壶腹癌等。
　　问诊要点
　　（一）现病史
　　1.黄疸的起病，急起或缓起，病程长短。
　　2.是否有明确诱因。黄疸波及的范围，是否皮肤、巩膜均黄染，皮肤黄染的范围。黄疸的颜色特点，黄疸的持续时间，波动情况。
　　3.伴随症状：是否有皮肤瘙痒，尿色如何，粪便颜色如何。有无胃肠道症状，有无发热，腹痛，及黄疸与发热、腹痛的关系。
　　4.诊疗经过：是否查血胆红素，尿胆红素，尿胆原，是否查肝功能，是否行腹部B超、CT，是否行ERCP、PTC、MRCP检查。是否服药治疗，药物名称，剂量，时间，疗效如何。
　　5.一般情况。
　　（二）其他病史
　　1.既往史：有无肝病，胆道疾病，血液病史，有无寄生虫感染史，有无特殊药物服用史，有无药物过敏史。
　　2.个人史：有无疫区、疫水接触史，有无大量饮酒史。
　　3.月经婚育史。
　　4.家族史：家族中有无类似疾病史。
　　例题
　　简要病史：男性，58岁，上腹痛2天伴发热，皮肤黄染1天。
　　（一）现病史
　　1.是否有明确诱因，如是否有不洁饮食史，高脂饮食，大量饮酒病史。
　　2.腹痛的具体部位，范围，性质，程度，有无放射，阵发性抑或持续性，有无加重或缓解的因素。发热的程度，热型。皮肤黄染的颜色，程度，范围，是否伴巩膜黄染，黄疸与腹痛、发热有何关系。
　　3.伴随症状：有无皮肤瘙痒，尿色如何，粪便颜色如何。有无恶心、呕吐、有无乏力，食欲不振，头痛等。
　　4.诊疗经过：是否查血胆红素，尿胆红素，尿胆原，是否查肝功能，是否查腹部B超。是否服药，药物名称，剂量，时间，疗效。
　　5.一般情况：饮食、精神、睡眠、二便，体重。
　　（二）其他病史
　　1.既往史：有无肝病、胆道疾病、血液病史。有无药物过敏史。
　　2.个人史：有无疫区、疫水接触史，有无长期大量饮酒史。
　　3.婚育史。
　　4.家族史。

惊 厥
抽搐：全身或局部骨骼肌群非自主的抽动或强烈收缩。
　　惊厥：强直性、阵挛性的抽搐，一般为全身性、对称性，伴或不伴意识丧失。
　　临床表现
　　1.癫痫全面发作：突然完全意识丧失及全身肌张力增高而跌倒，可有两眼上翻，牙关紧闭，全身僵硬，停止呼吸，发绀。随后出现间断性抽动，开始深呼吸，有泡沫状唾液，持续1～2分钟后患者全身松弛无力，昏睡。
　　2.晕厥发作：多于立位时发作，发作前常有精神因素。常有晕厥家族史。脑电图无异常放电。
　　3.癔症性发作：多有一定诱因，如生气，激动等。发作常有感情色彩，发作式样不固定，时间较长，常伴各种精神方面的其他症状。
　　4.热性惊厥：一般发病年龄在6个月～6岁。发病时体温多在39℃以上。
　　5.低钙抽搐：患儿常伴低钙的其他症状。
伴随症状
　　1.发热
　　2.血压增高：原发性高血压，肾炎，子痫等；
　　3.脑膜刺激征：脑膜炎，蛛网膜下腔出血等；
　　4.瞳孔扩大，舌咬伤：癫痫大发作；
　　5.剧烈头痛
　　6.意识丧失：癫痫大发作，重症颅脑疾病等。
　　问诊要点
　　（一）现病史
　　1.年龄，病程。
　　2.有无诱因，有无先兆，有无精神刺激，情绪激动，是否为孕妇。
　　3.抽搐为持续强直性抑或间歇阵挛性，发作过程如何，持续时间如何，发作时有无意识丧失，有无舌咬伤，肌痛，大小便失禁等。是否伴发热，血压增高，脑膜刺激征，头痛等。
　　4.发作前后表现：意识状态如何，有无抽动，有无定向力异常等。
　　5.诊疗经过：是否查血钙，脑电图等。
　　6.一般情况。
　　（二）其他病史
　　1.既往史：有无癫痫，脑部疾病，全身性疾病，癔症病史。有无药物过敏史。
　　2.个人史：有无毒物接触史。患儿应询问分娩史，生长发育史。
　　3.月经婚育史
　　4.家族史
　　例题
　　女性，25岁，全身抽搐伴昏迷半小时送来急诊。
　　（一）现病史
　　1.注意有无诱因，有无精神刺激，情绪激动，劳累，饥饿等，是否孕妇。
　　2.抽搐发作过程如何，有无意识丧失，舌咬伤，有无两眼上翻，牙关紧闭，发绀，有无口吐白沫。昏迷程度如何，对外界刺激反应如何，深、浅反射如何。
　　3.有无发热，脑膜刺激征，血压增高等。
　　4.诊疗经过。
　　5.一般情况。
　　（二）其他病史
　　1.既往史：有无癫痫，癔症病史。有无药物过敏史。
　　2.个人史：有无毒物接触史。
　　3.月经婚育史。
　　4.家族史。

咳嗽与咳痰
　临床表现
　　1.咳嗽的性质
　　干性咳嗽：无痰或痰量甚少。
　　湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。
　　2.咳嗽的时间与节律
　　发作性咳嗽
　　长期慢性咳嗽
　　COPD、支气管扩张症：咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加剧，并伴咳痰；COPD咳嗽多于寒冷季节时加重，气候转暖时减轻或缓解。
　　胃食管反流病（GERD）：餐后、平卧、弯腰时咳嗽，与季节无关。
　　左心衰：夜间咳嗽明显。
　　3.咳嗽的音色
　　4.痰的性状和量
　　COPD——粘液泡沫样；
　　COPD急性加重——痰量增多，脓性；
　　支气管扩张症——大量脓痰，静置后分层；
　　厌氧菌感染——脓痰伴恶臭；
　　铜绿假单胞菌感染——黄绿色或翠绿色痰；
　　白色念珠菌感染——痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出；
　　棘球蚴病——大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物；
　　肺水肿——粉红色泡沫痰。
　　伴随症状
　　1.发热：呼吸道感染，肺结核等；
　　2.胸痛：肺炎，胸膜炎，支气管肺癌，肺栓塞，气胸等；
　　3.呼吸困难：支气管哮喘，重度COPD，大量胸腔积液，肺水肿等；
　　4.大量脓痰：支气管扩张症，肺脓肿等；
　　5.咯血：肺结核、支气管扩张症，支气管肺癌等；
　　6.杵状指（趾）：支气管扩张症，肺脓肿，支气管肺癌，脓胸等；
　　7.哮鸣音：支气管哮喘，心源性哮喘；
　　8.反酸、烧心：GERD。
　　问诊要点
　　（一）现病史
　　1.发病年龄，急性抑或慢性，突发抑或渐进。
　　2.咳嗽的时间性，节律性如何，与体位、季节是否有关。咳嗽的程度，音色如何。咳嗽发作或加重时有否诱因。
　　3.咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血，痰量多时，不同体位对咳痰有何影响，痰液静置后是否分层。
　　4.伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难，咯血，杵状指等；
　　5.诊疗经过。
　　6.一般情况。
　　（二）其他病史
　　1.既往史：有无类似病史发作，有无结核病史或结核接触史。有无过敏史。
　　2.个人史：有无吸烟史，若有，吸烟量。
　　3.月经婚育史。
　　4.家族史：家族中有无类似疾病者。
　　例　题
　　简要病史：男性，65岁，间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难2天。吸烟史40年。
　　（一）现病史
　　1.开始出现咳嗽及此次加重有否诱因，咳嗽是否有规律性，与季节，体位是否有关。咳嗽程度，音色如何。
　　2.平素及此次加重的痰的颜色、量、性状、气味有何特点，有否痰中带血。呼吸困难的程度如何，有无加重或缓解的因素。
　　3.是否伴发热，胸痛，咯血，杵状指等。
　　4.诊疗经过，既往曾做过何种检查，是否进行过肺功能检查。既往曾用何药，剂量，时间，效果如何。
　　5.一般情况。
　　（二）其他病史
　　1.既往史：有无结核病史或结核接触史。有无过敏史。
　　2.个人史：吸烟量多少。
　　3.婚育史。
　　4.家族史。

咯 血
临床表现
　　1.年龄
　　青壮年：肺结核，支气管扩张；
　　40岁以上长期大量吸烟史：支气管肺癌。
　　2.咯血量
　　小量：＜100ml/d；
　　中等量：100～500ml/d；
　　大量：＞500ml/d。
　　3.颜色和形状
　　鲜红色——肺结核，支气管扩张症，肺脓肿；
　　暗红色——二尖瓣狭窄，肺淤血；
　　浆液性粉红色泡沫样血痰——左心衰竭，肺水肿；
　　粘稠暗红色血痰——肺梗死；
　　铁锈色痰——肺炎球菌肺炎；
　　砖红色胶冻样血痰——克雷白杆菌肺炎。
　　伴随症状
　　1.发热；
　　2.胸痛；
　　3.呛咳：支气管肺癌；
　　4.脓痰：支气管扩张，肺脓肿；
　　5.皮肤黏膜出血：血液病，急性传染性疾病等；
　　问诊要点
　　（一）现病史
　　1.年龄，性别，病程。
　　2.咯血量，颜色，性状，是否伴有咳痰，痰量及其性状、气味。
　　3.伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难及其程度，有无全身出血倾向等。
　　4.诊疗经过：有没有到医院进行过治疗，做过哪些检查。检查结果如何。
　　5.一般情况。
　　（二）其他病史
　　1.既往史：是否曾患麻疹、百日咳，有无结核病史或结核接触史。有无过敏史。
　　2.个人史：有无吸烟史，若有，吸烟量如何。
　　3.月经婚育史。
　　4.家族史。
　　例　题
　　 简要病史：男性，40岁。反复咳嗽、咳脓痰10余年，加重伴咯血2天。
　　（一）现病史
　　1.起病之初及本次加重有无诱因。
　　2.平素咳嗽有无规律性，与体位改变、季节是否相关。痰量，性状，气味，是否痰中带血，静置后是否分层。咯血量，颜色，性状。是否可缓解，缓解的原因。
　　3.伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难及其程度等。
　　4.诊疗经过。有没有到医院诊治过，做过哪些检查，结果如何。
　　5.一般情况：二便、体重变化。
　　（二）其他病史
　　1.既往史：是否曾患麻疹、百日咳，有无结核病史或结核接触史。有无过敏史。
　　2.个人史：有无吸烟史，若有，吸烟量如何。
　　3.婚育史。
　　4.家族史。

呕血与便血
临床表现
　　1.前驱症状：上腹不适，恶心。
　　2.呕血性状
　　出血量多，胃内停留时间短——血色鲜红或暗红，可混有凝血块，如食管胃底静脉曲张破裂出血
　　出血量少，胃内停留时间长——咖啡渣样棕褐色，如消化性溃疡
　　3.便血、黑便。
　　4.失血表现
　　出血量10%～15%：头晕、畏寒。
　　出血量20%以上：冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快等急性失血表现。
　　出血量30%以上：脉搏频数、细弱、血压下降、呼吸急促、休克等周围循环衰竭表现。
　　伴随症状
　　1.伴上腹痛；
　　2.伴脾肿大，腹壁静脉曲张，蜘蛛痣，肝掌：肝硬化；如出现肝肿大，结节状，质硬，应考虑肝癌；
　　3.伴黄疸；
　　4.伴皮肤黏膜出血：血液病，凝血功能障碍；
　　问诊要点
　　（一）现病史
　　1.呕血的诱因：有无暴饮暴食，大量饮酒，特殊药物摄入史；呕血的颜色，呕血量。患者全身情况，有无口渴、头晕、黑朦、心悸、出汗等，有无晕厥或晕倒。
　　2.伴随症状：是否伴腹痛、黄疸、肝脾肿大、皮肤黏膜出血等。
　　3.诊疗经过：是否行胃镜检查。
　　4.一般情况。
　　（二）其他病史
　　1.既往史：有无消化性溃疡，肝硬化病史，有无NSAIDs服用史，有无大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤等病史。有无药物过敏史。
　　2.个人史：有无毒物、射线接触史。有无饮酒史。
　　3.月经婚育史。
　　4.家族史。
例　题
　　简要病史：男，21岁，呕血1天急诊就诊。
　　（一）现病史
　　1.有无暴饮暴食，大量饮酒等诱因。呕血的颜色，呕血量。患者全身情况如何，有无口渴、头晕、黑朦、心悸、出汗、脉快、血压下降等。
　　2.伴随症状：是否伴恶心、呕吐、腹痛、黄疸、肝脾肿大、皮肤黏膜出血等。
　　3.诊疗经过：是否查血常规，是否行急诊胃镜检查。
　　4.一般情况。
　　（二）其他病史
　　1.既往史：有无消化性溃疡，肝硬化病史，有无NSAIDs服用史，有无大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤等病史。有无药物过敏史。
　　2.个人史：有无毒物、射线接触史。有无饮酒史。
　　3.婚育史。
　　4.家族史。
便　血
　　临床表现
　　便血的颜色及性状
　　血色鲜红不与粪便混合——肛门或肛管疾病；
　　柏油便——上消化道或小肠出血并在肠道内停留时间较长；
　　阿米巴痢疾——暗红色果酱样脓血便；
　　急性细菌性痢疾——粘液脓性鲜血便；
　　急性出血坏死性肠炎——洗肉水样血便，伴特殊腥臭味。
　　伴随症状
　　1.伴腹痛
　　2.伴发热
　　3.伴腹部肿块：恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、Crohn病等。
　　问诊要点
　　（一）现病史
　　1.年龄、病程。
　　2.病因与诱因，如是否有不洁饮食，进食辛辣刺激食物史，是否有特殊药物服用史。便血的颜色，性状，与大便的关系。便血量的估计。患者全身情况，有无乏力、苍白等。
　　3.伴随症状：有无腹痛、里急后重、发热、腹部肿块、皮肤黏膜出血等。
　　4.诊疗经过：是否查便潜血，是否行结肠镜，胃镜检查。
　　5.一般情况。
　　（二）其他病史
　　1.既往史：有无消化系统、血液系统疾病史，有无胃肠道手术史。有无药物过敏史。
　　2.个人史：有无毒物、射线接触史。有无特殊饮食嗜好。
　　3.月经婚育史。
　　4.家族史。