绝症？

(二)手术治疗
多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术等，适用于ARCO I、Ⅱ期和Ⅲa、Ⅲb期患者，坏死体积在15％以上的ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。
1．股骨头髓芯减压术 髓芯减压术历史久，疗效肯定。目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要在于减压通道的直径不同，多细针钻孔减压术的孔道直径为3mm，3.5mm或4mm；粗通道髓芯减压术的孔道直径为6mm以上。专家建议采用细针(直径约3mm左右)，在透视引导下多处钻孔。可配合植入材料。髓芯减压联合干细胞移植(或浓集自体骨髓单个核细胞移植)目前属于卫生部部管的三类医疗技术，国内没有广泛开展。基于目前国内部分单位临床应用均有较好的效果，专家建议应建立多中心大样本的长期随访报告制度后谨慎应用。
2．不带血运骨移植术 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。
3．截骨术 将坏死区移出股骨头负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。截骨术以不改建股骨髓腔为原则选择；
4．带血运自体骨移植 自体骨移植可分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋关节周围带血管蒂骨瓣的选择有多种：①带旋股外侧血管升支髂骨(膜)瓣转移术；②旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术；③带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术；④带旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣转移术；⑤整个股骨头甚至部分股骨颈都受到累及，可以横支大转子骨瓣联合升支髂骨(膜)瓣再造股骨头(颈)；⑥髋关节后方入路的旋股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等；⑦带股方肌蒂骨瓣(柱)：髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握，推荐使用：为增加股骨头内的强力支撑，在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合植入钽金属棒，可有效避免术后股骨头塌陷，此方法中短期疗效佳，长期疗效有待确定：吻合血管腓骨移植的手术效果目前也较为肯定：如果适当应用此方法，疗效较佳，推荐使用：各种不同血管蒂骨瓣的选择可根据它们的优缺点、术者的熟练程度等因素综合考虑。
5．人工关节置换术 股骨头一旦塌陷较重(ARCO Ⅲc期、Ⅳ期)，出现关节功能严重丧失或疼痛较重，应选择人工关节置换术：一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体；股骨头坏死的人工关节置换术有别于其他疾病的关节置换术，要注意一些相关问题：①患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高；②长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼；③曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难；④激素性ONFH、酒精性ONFH不仅仅是股骨头的病变，其周围即全身骨质也已受损：所以，激素性ONFH、酒精性ONFH行人工关节置换术的长期效果，可能不如骨关节炎或创伤性ONFH。
六、治疗方案选择的原则
选择治疗方案应根据坏死的分期、患者年龄、患者对保留关节治疗的依从性等全面考虑。
(一)不同分期股骨头坏死的治疗选择
对于非创伤性ONFH病例，如果一侧确诊，对侧应高度怀疑，宜行双侧MRI检查，建议每3~6个月随访。
无症状的ONFH治疗建议对坏死体积大(>30％)、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现：建议髓芯减压术或非手术治疗手段联合应用。
ARCOI期：如果属于无症状、非负重区、病灶面积<15％，可严密观察，定期随访；有症状或病灶>15％者，应积极进行下肢牵引及药物等非手术治疗，也可行保留关节手术治疗，建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)。
ARCOⅡ期：股骨头尚未塌陷的病例，建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)、带血运自体骨移植术、不带血运的骨移植术(15％<坏死范围<30％)：
ARCOⅢa、Ⅲb期：建议采用各种带血运自体骨移植术。
ARCOⅢc、Ⅳ期：ONFH病例中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，建议采用带血管自体骨骨移植(如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等)；股骨头严重塌陷者建议行人工全髋关节置换。
保留股骨头手术常可应用几种术式中的一种或两种以上的组合，建议联合应用，如髓芯减压术配合骨瓣移植。非手术治疗也应在综合治疗范围内。
(二)年龄因素与治疗方案的选择
青壮年ONFH病例，由于患者活动量较大，应选择即能保头又不至于对可能进行的人丁关节置换术造成不利影响的治疗方案：建议采用：髓芯减压术(干细胞移植)、带血运自体骨移植术，不带血运的骨移植术(15％<坏死范围<30％)。
中年ONFH病例，如果处于ONFH较早期阶段(无塌陷)应尽最大努力保头，如髓芯减压术、带或不带血运骨移植术；如果处于ONFH中晚期，应结合患者主观愿望及技术条件选择保头治疗或人丁关节置换术。当决定进行人工关节置换时，术前假体选择应充分考虑二次翻修可能。
老年(>55岁)ONFH病例，建议行人工全髋关节置换术。
对于高龄ONFH病例，视患者原日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素而定。建议行双极(三极)人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。
七、疗效评价及康复锻炼
对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像学评价。临床评价采用髋关节功能评分(如Harris评分、WOMAC评分，中华医学会骨科学分会百分法进行疗效评价等)，应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价。同时建议进行步态分析资料。影像学评价可应用X线片，采用同心圆模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。Ⅱ期以内的病变评估应有MRI检查资料。对于带血运骨移植患者，应进行DSA检查，用来评价血运恢复情况。专家建议对ONFH患者建立病例档案，积累更多有价值的资料，有助于评价不同病因、不同坏死时期、不同年龄、不同治疗方法的疗效，有利于达成更规范治疗ONFH的共识。
康复锻炼可防止ONFH患者废用性的肌肉萎缩，是促使早日恢复功能的一种有效手段。功能锻炼应以主动为主，被动为辅，由小到大，由少到多，逐步增加，并根据股骨头缺血坏死的分期、治疗方式、髋关节功能评分及步态分析资料，选择适宜的锻炼方法。
(1)卧位抬腿法：仰卧，抬患腿，屈髋屈膝900，动作反复。每日200次，分3～4次进行。应用于：ONFH保守治疗以及外科治疗术后卧床期。
(2)坐位分合法：坐在椅子上，双手扶膝，双脚与肩等宽，左腿向左，右腿向右同时充分外展，内收。每日300次，分3～4次进行。应用于： ONFH保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。
(3)立位抬腿法：手扶固定物，身体保持竖直，抬患腿，使身体与大腿成直角，屈髋屈膝90度，动作反复。每日300次，分3~4次进行。应用于：ONFH保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。
(4)扶物下蹲法：手扶固定物，身体直立，双脚与肩等宽，下蹲后再起立，动作反复。每日300次，分3～4次进行。应用于：ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。
(5)内旋外展法：手扶固定物，双腿分别做充分的内旋、外展、划圈运动。每日300次，分3~4进行。应用于：ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。
(6)坚持扶拐步行的训练或骑自行车锻炼。应用于：ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。

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《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》（2012年版）
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