第六篇 口腔组织病理学
第一章 牙体组织
1．第一磨牙的釉质部分形成胎儿期，部分形成于出生后，所以该部位的釉质发育一度受到干扰，称为新生线。
2．最先形成的一层牙本质，其基质胶原纤维排列与牙本质小管平行，在冠部叫做罩牙本质，在根部叫做透明层。
３．小管周牙本质钙化程度高，含胶原纤维少；小管间牙本质胶原纤维多，矿化较管间牙本质低；小球间牙本质是指在牙本质钙化不良时，钙化小球之间遗留一些未钙化间质，其中仍有牙本质小管通过的未钙化区域；骨样牙本质中牙本质小管数目少而弯曲，有些区域仅有少数小管或不含小管。
４．考点：牙体组织的基本知识
釉牙本质界的形态不是一条直线，而是小弧形线。弧形线的凸面朝向釉质，凹面朝向牙本质。此组织结构可使釉质和牙本质接触面积增大，并且有增强釉质与牙本质附着的作用。
５．考点：牙胚化过程中，成釉器组织结构特点
在钟状期晚期，成釉器的体积增大，外釉上皮由先前的立方状转变为低立方状并呈皱褶样排列，以增大与牙囊的接触面积；同时包绕在皱褶中的牙囊组织中有较多血管。此种结构有利于成釉器从牙囊中吸取营养。为釉质的形成创造条件。
６．考点：牙发育中牙根的发育
牙根发育也和冠部牙体组织发育一样，是外胚胎层和外胚胎间叶相互作用的结果，其中上皮根鞘（外胚胎成分）的形成是根部牙本质形成的必要条件。只有上皮根鞘才能诱导牙乳头分化出成牙本质细胞并形成根部牙本质。如果上皮根鞘断裂使上皮根鞘不完整，则断裂处不会分化出成牙本质细胞，也不会形成牙本质，留下自牙髓至牙周膜的通道即侧支根管。“牙本质发育障碍”，实际上牙本质发育障碍可能形成多种牙本质发育异常，并不是侧支根管形成的原因。
７．颌面部发育和牙发育神经嵴所衍化的组织称外胚间组织，包括牙乳头和牙囊，他们的性质是间叶组织或细胞。牙体牙周组织中唯一来自外胚胎层的组织是釉质，由来自于外胚胎层的成釉细胞形成，因此成釉细胞不是来自于衍化的组织。
８．考点：牙发育
牙发育中上皮和间质之间的相互作用即成釉器和牙乳头的相互作用决定了牙的形态。在此相互作用中，牙乳头（间充质）起决定性作用。这在移植实验中得到证明，如将切牙的成釉器与磨牙的牙乳头相结合，最后形成的是磨牙。
　　　　　　　　第二章　牙周组织
１.考点：牙槽骨生物学特性
牙槽骨受压时发生吸收、随牙的萌出不断发生改建（吸收和新生）都是对高度可塑性的进一步说明。上述特点与牙槽骨中分布的血管有一定关系，而牙骨质中没有血管，因此牙槽骨的抗吸收能力强。牙槽骨的不断新生不会影响牙齿发育。
２.在牙根部发育时，来自成釉器内釉上皮和外釉上皮交界处的上皮形成桶状结构，称为“上皮根鞘”。上皮根鞘诱导牙乳头细胞分化成牙本质细胞，形成根部的牙本质，此后－上皮根鞘断裂并被吸收。部分断裂的上皮鞘未被吸收而残留在牙周膜中，称“上皮剩余”
　　　　　　　　第三章　口腔黏膜
１.白斑：主要表现为上皮增生，有过度正角化或过度不全角化；
　口腔扁平苔癣：基底细胞层液化变性，基底细胞排列紊乱，基底膜界限不清；
　天疱疮：由棘层松懈和上皮内疱形成。
２.角化不良是指在上皮棘层或者基底层发生角化，也叫错角化。
３.硬腭部前区无黏膜下层，硬腭黏膜后区有黏膜下层，内含纯黏液腺，即腭腺。
４.龈谷上皮为薄的无角化上皮，有上皮钉突；由于解剖的关系，容易集聚细菌而发生牙龈炎；牙槽黏膜没有黏膜下层。
５.考点：口腔黏膜上皮的基本组织结构
口腔黏膜上皮中无透明层，具有基底层、棘层、粒层和角化层。这主要是讲典型的口腔黏膜上皮，不是对不同部位的口腔黏膜上皮的再分类（再分类中的被覆黏膜上皮无角化层）。口腔黏膜上皮的结构和皮肤的表皮很相似，主要区别既是皮肤的表层有透明层，而口腔黏膜上皮没有透明层。
６.考点：牙龈上皮基本结构
结合上皮上牙龈上皮附着于牙体表面的部分，上皮的表面以半桥粒的形式与牙体而连接，是一种特殊的复层鳞状上皮，也是牙周组织的薄弱之处。由于此上皮表面直接与牙面附着，因此不形成角化。
７.考点：口腔黏膜结构
在一般情况下人们强调咀嚼黏膜（如牙龈、硬腭）上皮有角化，而忽视了一些特殊部位的黏膜（如舌背的丝状乳头和唇红部）上皮也有角化。
８.口腔黏膜上皮的主要细胞是角质形成细胞，构成上皮的基本形态，除此细胞外，还有数种非角质形成的细胞，其中之一有麦克尔细胞。麦克尔细胞（新版教材改称梅克尔细胞）位于口腔上皮基底层。电镜观察见梅克尔细胞和进入上皮的神经末梢有突触连接，因此它是一种具有感觉功能的细胞。
朗格罕细胞（新版教材改称朗格汉斯细胞）。朗格汉斯细胞位于上皮的棘层和基底层，有较多的树枝状细胞突起。此种细胞表达多种与免疫相关的抗原，具有抗原呈递功能，被认为与口腔黏膜上皮的免疫功能有关。
９．口腔黏膜上皮为复层鳞状上皮，由角质形成细胞核非角质形成细胞构成，其中绝大多数细胞为角质形成细胞。角质形成细胞的命名来自于细胞的生物化学特点，即在此种细胞的生命过程中，不断地形成被称为角蛋白的蛋白质。有人称角蛋白为角质。
　　　　　　　　　　第四章　涎腺
１．唾液腺的导管分为闰管、分泌管、排泄管。闰管细胞有可能发挥干细胞作用，或分化为分泌细胞，或分化为肌上皮细胞。分泌管上皮细胞能主动吸收钠，排除钾，并转运水，改变唾液的量及渗透压。排泄管管壁细胞变为复层或假层柱状上皮，此上皮除含有类似分泌管之柱状上皮外，还含有许多小的基底样细胞，即所谓储备细胞，亦可发挥肝细胞作用。
　　　　　　　第五章　口腔颌面部发育
１.第一鳃沟和第一、二鳃弓发育异常时，可在耳屏前方形成皮肤的狭窄盲管或点状凹陷，此种异常多为先天性，称先天性耳前窦道，如果此盲管继续向深部延长，与鼓室相通，即为耳前瘘管。
２.受孕后第３－８周，分化出不同的组织并构成器官、系统，胚胎初具人形，口腔颌面部发育基本在此期间完成。
３.胚胎第八周，前腭突和侧腭突发生反转，逐渐发生融合和联合，此过程持续数周，如果在此期间发育受到影响，会形成腭裂。
　　　　　　　　　第六章　牙的发育
１.牙胚由成釉器、牙乳头和牙囊构成。牙胚将形成４种牙体组织和部分牙周组织，其中成釉器形成釉质，牙乳头形成牙本质和牙髓，牙囊形成牙骨质、牙周膜和部分牙槽骨。
２.绞釉是釉柱排列的一种方式，指釉柱在近釉牙本质界处２／３厚度的釉柱中，彼此相互缠绕在一起的现象。其功能是增强釉质对外力的抵抗力而使之不易折裂。
釉梭组织学及形成原因方面的考题。在牙发育过程中，首先形成的牙体组织是牙本质。最初是在牙乳头中分化出成本质细胞，此细胞具有较长的的细胞突起，部分细胞突起穿过内釉上皮和牙乳头间的基底膜，进入内釉上皮细胞之间，在此后形成釉质时，这些突起便被埋在新形成的釉质中，即釉梭。釉质基质节律沉积形成釉柱横纹。
３．牙髓和牙周膜均发育自神经嵴来源的外胚间充质，组织发育成熟后，仍保留部分未分化间充质细胞。在受到刺激时，可以分化为结缔组织中任何一种细胞。
４．牙根发育时，内釉上皮和外釉上皮在颈环处增生，向根尖方向生长，而星网状层和中间层细胞并不出现在增生上皮中，这些增生的双层上皮叫做上皮根鞘。
５．牙齿萌出后，牙根还要继续发育，一般要经过２－３年左右，根尖部才能完全形成。
６．牙齿硬组织的发育有严格的规律性和节拍性，成牙本质细胞先形成一层牙本质并向牙髓中央后退，紧接着成釉细胞形成一层釉质，如此交叉进行，最终形成牙齿。
　　　　第七章　牙的发育异常牙齿结构异常
１.牙发育过程中，饮用水中氟含量过高，可导致釉质形成不全和钙化不全。镜下见釉质矿化不良，尤其是在釉柱之间有机物较多的地方，釉牙本质界的弧形结构较正常牙齿更加明显。
２.釉质发育不良，是由于成釉细胞发生变化，不能产生正能量的釉基质，或者是基质不能正常钙化。表现为釉质表面出现涡状洼陷。
３.牙本质发育不全，组织学检查发现，牙本质小管数目减少，球间牙本质增多，异常形成的牙本质可以导致牙髓腔消失，釉牙本质界呈直线型而非波浪形。
４.牙本质结构异常的环境系统因素之一就是维生素Ｄ缺乏。
第八章　龋
１.龋病的定义是：在以细菌为主的多因素作用下，牙齿无机物脱矿、有机物分解，导致牙齿硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。
２.平滑面龋早期表现为牙齿表面白垩色不透明区，与周围正常透明釉质不同，但是釉质表面的连续性未消失。
３.牙骨质细胞间质内的纤维主要由于牙骨质细胞和牙周膜成纤维细胞产生的胶原纤维所构成，前者排列与牙根表面平行，后者又称为穿通纤维或者沙比纤维。
４.结合透射光显微镜、偏光显微镜、显微放射摄影观察早期平滑面龋纵磨片，有深层至表层病变可分为四层，即透明层、暗层、病损体部、表层。
５.按照牙本质龋的组织形态、脱矿程度和细菌侵入程度的不同，可以将牙本质龋由深部向表层分为四层结构：透明层、脱矿层、细菌侵入层、坏死崩解层。
６.典型的早期釉质龋常呈三角形改变，病变的深部与正常釉质相连接处为透明层（脱矿较轻），其表面依次为暗层、病变体部和表层。这４层病变中，病变体部脱矿最重，常常在生长线和横纹处较明显，表现为纹理明显，釉质龋的表层由于氟含量高及在矿化的缘故，脱矿程度较轻。
７.龋损是一种牙齿在牙面菌斑和代谢产物作用下发生的慢性、进行性破坏的疾病。龋损形成的过程，有牙齿硬组织（牙釉质，牙本质和牙骨质）的脱矿和在矿化、色素沉着，硬组织崩解以及在龋损相应部位的牙髓组织，有修复性牙本质的形成。而腐坏的牙本质是不可能在矿化的。
８.考点：牙体解剖形态及了解牙釉质的成分、结构和抗龋能力
釉质中的有机和无机成分在外、中、内层里不尽相同。表层釉质釉质０.１－０.２ｍｍ，含微量元素氟，锌和铅等较多而水较少，由于氟较多而碳酸盐浓度低，故在酸中的溶解度也低，抗龋力较强。
第九章　牙髓病
１.慢性牙髓炎中，镜下可见牙髓中大量炎细胞浸润，同时伴有毛细血管和纤维组织增生，肉芽组织形成。
第十章　根尖周病
１.急性根尖周炎当脓肿穿破牙槽骨聚集在骨膜下时，由于骨膜致密坚韧，张力大，疼痛达到峰值，脓液一旦突破骨膜，疼痛立即缓解。
２.根尖周肉芽肿组织中可见吞噬脂质的泡沫细胞呈灶状分布，部分病例可见含铁血黄素和胆固醇结晶沉着。胆固醇结晶在制片过程中溶解呈梭形裂隙。
３.考点：根尖肉芽肿的病理表现，牙周膜的组织学。
一般情况下，牙周膜中唯一的上皮成分就是上皮剩余，也称Ｍａｌａｓｓｅｚ上皮剩余，来自于牙发育中的上皮根鞘。根尖部发生肉芽肿性炎症时，牙周膜中的上皮剩余受炎症刺激而增生，形成上皮性根尖肉芽肿，有时根尖囊肿的内衬上皮来自口腔黏膜上皮，一般是由于发生了慢性根尖脓肿并形成开口于口腔黏膜的窦道后，由
窦道开口处上皮长入脓肿所致，但此种情况很少见。缩余釉上皮和牙板上皮是牙发育相关的上皮，不存在于牙周膜。
４．考点：根尖囊肿的病理特点及其他囊肿的鉴别
根尖囊肿是炎症性囊肿，其内衬上皮多为来自于上皮剩余的复层鳞状上皮，囊壁中多有慢性炎症细胞侵润，上皮内可见发卡样透明小体，囊腔和囊壁内可有针状胆固醇裂隙。
　　　　　　第十一章　牙周组织疾病
１.牙周炎静止期的组织病理：大量新生的成纤维细胞，并见增生、扩张、充血的毛细血管，和大量新生的纤维结缔组织；牙槽骨吸收处于静止状态，一般观察不到破骨细胞；牙根面的牙骨质出现新生现象；增宽的牙周膜间隙，由于新骨形成，又恢复原有形态。
２.牙周炎的发展是一个连续过程，在病损确立期，结合上皮继续发展向根尖方向，形增殖成浅的牙周袋，但是炎症局限于软组织中，未见明显的牙槽骨吸收。
３.牙周炎的主要组织病理学变化是牙周袋形成和牙槽骨吸收。
４.牙周炎的发展是一个连续过程，在进展期，结合上皮加深，形成深牙周袋，破骨细胞活跃，牙槽骨吸收。
５.牙周袋的形成机制有争议，但概括起来有三：牙龈结缔组织中的炎症、炎症引起的胶原纤维破坏及结合上皮的根方增殖。
６.牙源性腺样瘤的组织学，可见肿瘤上皮形成不同结构，一是结节性实性细胞团，形成玫瑰花样结构，二是形成腺管样结构，三是多边形嗜酸性鳞状细胞组成小结节。
７.念珠菌病中，念珠菌侵入组织，引起上皮表层水肿，角化层内有中性粒细胞浸润，常形成小脓肿。
８.口腔黏膜红斑不如白斑多见，但在组织学上其恶性者所占比例很大 。红斑的表面上皮由不全角化层覆盖，钉突之间的上皮萎缩变薄，结缔组织中血管增生且扩张充血，因此临床上表现为红斑。
９.角化不良为棘层或者基底层的细胞发生角化。而毛状白斑为癌前变变，其上皮异常增生显著。
10. 小涎腺位于口腔各处黏膜下层，唇红处结构特殊，表面为角化上皮，黏膜下层无效涎腺和皮脂腺，易干裂。
11. 癞皮病由缺乏维生素pp引起；脚气病由缺乏维生素B1引起；坏血病由缺乏维生素C引起；佝偻病由缺乏维生素D引起；夜盲症由缺乏维生素A缺乏引起；口角炎患者缺乏维生素B2。
12. 口腔念珠菌病有多种表现形式，常见的有急性假膜性、慢性增殖性和慢性萎缩性。其中慢性增殖性念珠菌病又称念珠菌白斑，常发生在近口角的颊黏膜和舌背，表现为非均质性的白色斑块。病理变化较具特征性，有上皮增厚、表层中性粒细胞浸润和微脓肿形成、PAS阳性菌丝侵入上皮、固有层炎症细胞侵润。
13. 牙周炎的主要病理变化是牙周袋形成和牙槽骨吸收。骨上袋是牙周炎的一种表现，即牙周袋的底部位于牙槽嵴顶的上方，同时伴有牙槽骨的水平吸收牙槽骨的高度降低。
14. 良性黏膜类天疱疮的主要病理变化是上皮下疱，即上皮的全层构成疱壁。此点变化是与其他疱性疾病如寻常性天疱疮鉴别的主要依据。
15. 慢性盘状红斑狼疮的主要病理变化是上皮过度角化、上皮萎缩、基底细胞液化变性及固有层炎症细胞侵润等。
16. 天疱疮最主要得病理变化是棘层松解所致的棘细胞中间的上皮内疱形成，疱的基底部是上皮的基底层，因此在疱破溃后此区域的表面尚有基底细胞覆盖，临床上称糜烂面。
17. 口腔扁平苔藓的基本病理变化是上皮过度角化（以不全角化为主），上皮基底细胞液化变性，固有层沿上皮淋巴细胞侵润带。此侵润带是与其他口腔黏膜病相鉴别的重要参考。
18. 慢性红斑狼疮的上皮表面有过度角化或不全角化，粒层明显，角化层可有剥脱，可见角质栓塞，上皮下结缔组织内有淋巴细胞侵润，管周有淋巴细胞浸润。
19. 肉芽肿性唇炎的病理变化主要是在唇粘膜的固有层及黏膜下层形成肉芽肿的 病变，典型的是在血管周围有肉芽肿样结节。此结节为较多的淋巴细胞，还有上皮样细胞和多核巨细胞。
第十二章 颌骨疾病
1.在骨纤维异常增殖中，可以观察的病变区纤维结缔组织增生，其中含有较多幼稚的骨小梁，形态不规则。
第十三章 涎腺疾病
1.舍格伦综合征在口腔颌面部的主要表现是大涎腺、泪腺的肿大，其病理学基础是涎腺组织内有大量的淋巴细胞浸润。实际上部分小涎腺也同时具有淋巴细胞浸润的病理变化，所以临床上位明确诊断，往往选择唇腺进行活体组织检查，主要因为唇腺的位置较表浅，容易切取并可以反映肿大的大涎腺的病理变化。
2.多形性腺瘤，又名混合瘤，即含有肿瘤性上皮成分，由含有黏液、软骨样基质。
3.腺淋巴瘤由嗜酸性上皮和淋巴样间质组成。
4.腺样囊性癌的筛状结构中，瘤细胞团块内含有筛孔状囊样腔隙，与藕的断面相似，筛状结构为此瘤最典型和最常见的结构。
5.痣细胞位于真皮内的为皮内痣。
6.在发育过程中，某些原因造成颈窦未消失就会形成颈部囊肿，如果囊肿与外部相通，就会形成腮瘘。
7.基底细胞腺瘤瘤细胞形成条索样，外周细胞呈栅栏状排列。
8.腮裂囊肿内衬复层鳞状上皮，纤维囊壁内含有大量淋巴样组织，局部可以形成淋巴滤泡。
9.常见的涎腺肿瘤，腺淋巴瘤的病理表现、腺淋巴瘤由腺上皮和淋巴成分构成。肿瘤形成较多的囊样腔隙，内有假复层排列的腺上皮衬覆，间质中有大量的淋巴细胞并形成淋巴滤泡。
10.鼻腭管囊肿的临床病理表现：实际上除部分牙源性囊肿如牙源性角化囊肿、含牙囊肿、腺牙源性囊肿有较特殊的病理变化外，多数非牙源性发育性囊肿的病理表现不具特异性，其诊断主要依据病变分布部位。鼻唇囊肿位于鼻翼偏下方的软组织内，球状上颌囊肿位于上颌侧切牙和尖牙之间，牙源性角化囊肿有特殊的病理表现，根尖囊肿位于根尖周围。
11.涎腺腺泡的功能：唾液中含淀粉酶，而淀粉酶是由涎腺细胞分泌的，其组织学基础是腺泡细胞的胞浆中含嗜酸性酶原颗粒，淀粉酶含于其中。腺泡细胞癌是腺泡细胞发生的低度恶性肿瘤，其细胞中仍含有淀粉酶阳性的颗粒。
12.黏液囊肿病理变化：黏液粘液囊肿在其形成机制上有两种情况，一种是腺导管破裂后，涎腺直接进入组织间隙而形成，此种即外渗性黏液囊肿；另一种形成方式是腺导管阻塞，在导管内有涎腺的潴留，此为潴留囊肿。外渗性黏液囊肿在病理上没有上皮衬里，潴留囊肿可有上皮衬里。
13.腺泡细胞癌是涎腺低度恶性肿瘤，肿瘤细胞中含有淀粉酶，可以用免疫组织化学染色方法确定，s-100和myosin一般用于鉴别肌上皮细胞，角蛋白用于确定上皮性来源的肿源，vimentin用于癌与肉瘤的鉴别。
14.含牙囊肿中纤维囊壁内衬复层鳞状上皮，有2-5层扁平上皮细胞构成，无角化，无钉突。
15.成釉细胞瘤的病理分型主要是根据肿瘤的细胞学特点和排列特点。该肿瘤的基本细胞是类似于内釉上皮的柱状细胞和具有星网状分化的细胞，它们的排列有两种基本方式：滤泡样（似成釉器的细胞排列）和互相交织成网的丛状，而棘皮瘤型、颗粒细胞型和基底细胞型的命名主要是根据基本细胞的形态变异。
16.牙源性钙化上皮瘤首先由丹麦口腔病理学家pindborg在文献中描述，所以也称pindborg瘤。
17.大多数牙源性腺样瘤都发生在颌单尖牙区，而此区其他牙源性肿瘤并不多见，结合其发病年龄及x线特点，可得到正确的临床诊断。
第十四章 口腔癌
疣状癌是鳞状细胞癌的变异型，其特征是高分化角化上皮以外生性过度增生为主，同时上皮向下呈局部破坏性推进式生长。