中医经方网诊吧 问诊单

目前中医问诊单可谓汗牛充栋，很多内容庞杂，让患者看了都望而却步，本人结合临床，做了一个比较实用的问诊单。
问诊细则如下：
（先根据下列情况说个大概，由于网诊无法搭脉，最好能提供舌象图片）
（主要痛苦必须填写，其他参考症状，根据填表时的实际情况填写）
性别： 年龄： 职业： 日期：
主要痛苦及诱因（需要解决的主要问题）简要回答即可：
其他诊断需要参考的症状：
1、怕冷还是怕热？
2、出汗否？白天还是夜间？
3、口中有无异味或异常感觉？（苦、咸、黏或口气重等）
4、心情如何？（急躁、暴躁、抑郁等）
5、渴么？喝水能缓解吗？喜热饮还是冷饮？
6、睡眠如何？如睡眠不好，是多梦？易醒不易再睡？还是尿多引起的？
7、干呕么？嗳气吗？喜欢叹气吗？
8、咳嗽么？有痰么？（色、量）
9、胃和肚子胀吗？如果胀，是一直胀还是食后或生气后胀？
10、有无头晕？眩晕？
11、大便干么？腹泻吗？
12、小便正常么？尿急、尿频、尿痛、次数多？
13、心慌吗？胸闷吗？气短么？
14、手足冷？热？多汗？
15、腹疼吗？
16、腰酸（痛）否？
17、舌苔颜色（白、黄）舌质(舌头的肉质)颜色？
P.S.舌象请附图，自然光线下未食用带色素食物为好。
妇科症状：
1、白带正常么？
2、月经有无异常？痛经？经期提前或拖后？量多或少？色深或淡？
3、经期或经前有无疼痛？
4、有无胸胁胀痛不适？
5、经期有无其他特殊不适？
临床上怪病繁多，上表未包含的特殊不适，请单独说明：