中医问诊单
（请求医者填写，若是患者在求医帖中已经讲过的内容也请再填一下）
出生 年 月 日？
性别？ 女
居住地（为了了解患者所处的地理、气候情况）？ 陕西
体重（大概）？ 45kg
身高（大概）？ 163cm
近日感冒否？ 无
口干、口苦否？ 无
有痰？多少？颜色？有，较频繁，一般是清痰
是否有呕吐或呕吐感？ 无
鼻子畅通否？有无鼻炎？ 轻微鼻炎
爱出汗否?出汗部位? 比较爱出汗，手脚心
怕冷还是怕热? 都怕
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？ 温水
脸色如何？（自我感觉或他人感觉） 苍白，泛黄
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？ 正常
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 晚上
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？ 是，冷汗
胸闷不闷？ 闷
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？是
背心有冷感还是爱出汗？ 无
胃口如何？ 一般
偏食情况。喜欢吃什么？ 比较清淡
肚子痛不痛、胀不胀？都有
用手按肚子是舒服还是不舒服？不舒服
感觉肠胃松软还是有包块?说不上来
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？ 软硬量正常，黑便
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？ 偏黄，清，正常
尿是否有痛或不舒服感？ 无
男：是否有早泄、阳萎？
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？ 正常，量中等，颜色偏暗，有块
腰腿是否有酸胀或其他不适感？ 略感无力
大小腿是否有水肿迹象？ 无
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？ 无
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？ 严重失眠
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感? 脾气较好，不易冒火，少有烦躁
精神状态如何？精力如何？ 疲惫
血压是多少？ 正常
每分钟脉搏跳动次数？大约八十
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？ 很虚弱，左手有弦脉的感觉，左手更细小，偏紧。右手没什么明显感觉
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？ 浅红，有少量淡红斑点，有裂纹
舌苔：颜色，厚薄，分布？ 中间和后面白，厚
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？ 有些粗糙，湿润
（请求医者填写，若是患者在求医帖中已经讲过的内容也请再填一下）
出生 年 月 日？
性别？ 女
居住地（为了了解患者所处的地理、气候情况）？ 陕西
体重（大概）？ 45kg
身高（大概）？ 163cm
近日感冒否？ 无
口干、口苦否？ 无
有痰？多少？颜色？有，较频繁，一般是清痰
是否有呕吐或呕吐感？ 无
鼻子畅通否？有无鼻炎？ 轻微鼻炎
爱出汗否?出汗部位? 比较爱出汗，手脚心
怕冷还是怕热? 都怕
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？ 温水
脸色如何？（自我感觉或他人感觉） 苍白，泛黄
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？ 正常
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 晚上
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？ 是，冷汗
胸闷不闷？ 闷
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？是
背心有冷感还是爱出汗？ 无
胃口如何？ 一般
偏食情况。喜欢吃什么？ 比较清淡
肚子痛不痛、胀不胀？都有
用手按肚子是舒服还是不舒服？不舒服
感觉肠胃松软还是有包块?说不上来
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？ 软硬量正常，黑便
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？ 偏黄，清，正常
尿是否有痛或不舒服感？ 无
男：是否有早泄、阳萎？
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？ 正常，量中等，颜色偏暗，有块
腰腿是否有酸胀或其他不适感？ 略感无力
大小腿是否有水肿迹象？ 无
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？ 无
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？ 严重失眠
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感? 脾气较好，不易冒火，少有烦躁
精神状态如何？精力如何？ 疲惫
血压是多少？ 正常
每分钟脉搏跳动次数？大约八十
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？ 很虚弱，左手有弦脉的感觉，左手更细小，偏紧。右手没什么明显感觉
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？ 浅红，有少量淡红斑点，有裂纹
舌苔：颜色，厚薄，分布？ 中间和后面白，厚
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？ 有些粗糙，湿润
