您好!非常感谢您在百忙之中填写这份问卷，我们调查的目的是为了了解空巢老人的生活情况和与子女的关系，更好的帮助他们，提高他们的生活水平。我们的调查是以无记名方式进行的，敬请如实填写，不要有任何顾虑，希望能得到你们的支持与配合。
注：空巢老人，即不与子女居住在一起的老人，其中包括无子女的老人，有包括与子女分开居住的老人。
关于空巢老人的问卷调查(青少年版)
问1：你知道身边有空巢老人吗？
A.知道 B.不清楚
问2：你曾经给予空巢老人帮助吗？
A.是的 B.没有 C.不清楚
问3：你的爷爷奶奶是否单独居住呢？
A.是的 B.不是
问4：如果你不和爷爷奶奶一起居住，你多久会去看望他们一次？
A.三四天左右 B.一个星期左右 C.一个月左右 D.几年
问5：当你每次去看望你的爷爷奶奶时，你会做什么？
A.带水果和礼物 B.陪他们聊聊天 C.做些家务 D.向他们要零花钱
问6：如果你年迈了，你希望自己的儿女和自己一起居住吗？
A.希望{与儿女亲近可以安享晚年} B.不希望{不愿拖累儿女}
问7：如果将来你的子女来看望你，你最希望他们做什么？
A.带礼物 B.做些家务 C.陪自己聊聊天
问8：你认为空巢老人会是什么样的呢？
问9：你认为是否有义务帮助空巢老人，为什么？
问10：你认为应该怎么解决空巢老人日益增多的问题。有什么建议吗？
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
基本情况：（成人版）
你的年龄____性别____职业____学历____婚姻状况____是否为独生子女____
父亲____年龄____退休前职业____受教育程度____
母亲____年龄____退休前职业____受教育程度____
（若只剩父/母一方单独生活，则只填一人）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
1、你认为父/母现在是否过的幸福？
A幸福 B一般 C不幸福
2、你是否会因为和朋友出去玩儿没能去探望父母而感到内疚？
A不会 B偶尔 C经常
3、你将来是否有可能和自己的子女住在一起？
A可能 B不可能 C不知道
4、你认为自己是否孝顺？
A孝顺B 还可以 C不太孝顺
5、你是否曾经因为要去探望父母而放弃和朋友出去玩？
A有过 B没有过 C记不清
7、在哪些节日一定会去看望父母？
A春节 B元宵节 C重阳节 D中秋节 E清明节 F父母生日G 其它____
8、你认为其他兄弟姐妹对父母的照顾如何？（独生子女不填）
A比自己好 B 和自己差不多 C没有自己好
9、你是否有过在工作时突然想到父母的情况？
A经常 B很少 C没有过
10、你现在是否记得父母的生日？
A记得 B记不清
11、在父母家主要做些什么？
A吃饭 B打牌 C看电视 D聊天 E其它____
12、如果没能去探望父母最主要的原因是什么？
A工作忙 B要照顾孩子 C交通不好懒得去 D关系不好不想去 E其它____
13、你认为你将来的老年生活是否会过的幸福？
A幸福 B不知道 C不幸福
14、上一个月去探望了父/母几次？
15、从自己家到父母家大约需要多长时间？
16、在父母家每次大约停留多长时间？
17、你上一个星期给父母打过几次电话？
18、上一年中为使父母能过的更好，你都做过哪些事情？
19、你对改善“空巢老人”的生活有哪些想法或建议？
这就是这次调查的全部内容，谢谢您的参与。
注：空巢老人，即不与子女居住在一起的老人，其中包括无子女的老人，有包括与子女分开居住的老人。
关于空巢老人的问卷调查(青少年版)
问1：你知道身边有空巢老人吗？
A.知道 B.不清楚
问2：你曾经给予空巢老人帮助吗？
A.是的 B.没有 C.不清楚
问3：你的爷爷奶奶是否单独居住呢？
A.是的 B.不是
问4：如果你不和爷爷奶奶一起居住，你多久会去看望他们一次？
A.三四天左右 B.一个星期左右 C.一个月左右 D.几年
问5：当你每次去看望你的爷爷奶奶时，你会做什么？
A.带水果和礼物 B.陪他们聊聊天 C.做些家务 D.向他们要零花钱
问6：如果你年迈了，你希望自己的儿女和自己一起居住吗？
A.希望{与儿女亲近可以安享晚年} B.不希望{不愿拖累儿女}
问7：如果将来你的子女来看望你，你最希望他们做什么？
A.带礼物 B.做些家务 C.陪自己聊聊天
问8：你认为空巢老人会是什么样的呢？
问9：你认为是否有义务帮助空巢老人，为什么？
问10：你认为应该怎么解决空巢老人日益增多的问题。有什么建议吗？
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基本情况：（成人版）
你的年龄____性别____职业____学历____婚姻状况____是否为独生子女____
父亲____年龄____退休前职业____受教育程度____
母亲____年龄____退休前职业____受教育程度____
（若只剩父/母一方单独生活，则只填一人）
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1、你认为父/母现在是否过的幸福？
A幸福 B一般 C不幸福
2、你是否会因为和朋友出去玩儿没能去探望父母而感到内疚？
A不会 B偶尔 C经常
3、你将来是否有可能和自己的子女住在一起？
A可能 B不可能 C不知道
4、你认为自己是否孝顺？
A孝顺B 还可以 C不太孝顺
5、你是否曾经因为要去探望父母而放弃和朋友出去玩？
A有过 B没有过 C记不清
7、在哪些节日一定会去看望父母？
A春节 B元宵节 C重阳节 D中秋节 E清明节 F父母生日G 其它____
8、你认为其他兄弟姐妹对父母的照顾如何？（独生子女不填）
A比自己好 B 和自己差不多 C没有自己好
9、你是否有过在工作时突然想到父母的情况？
A经常 B很少 C没有过
10、你现在是否记得父母的生日？
A记得 B记不清
11、在父母家主要做些什么？
A吃饭 B打牌 C看电视 D聊天 E其它____
12、如果没能去探望父母最主要的原因是什么？
A工作忙 B要照顾孩子 C交通不好懒得去 D关系不好不想去 E其它____
13、你认为你将来的老年生活是否会过的幸福？
A幸福 B不知道 C不幸福
14、上一个月去探望了父/母几次？
15、从自己家到父母家大约需要多长时间？
16、在父母家每次大约停留多长时间？
17、你上一个星期给父母打过几次电话？
18、上一年中为使父母能过的更好，你都做过哪些事情？
19、你对改善“空巢老人”的生活有哪些想法或建议？
这就是这次调查的全部内容，谢谢您的参与。
