乾造弟子（女的为坤造） ，生于 年 月 日 时，系大中华国 省 市 县 乡 村 组 地分生长人氏，命属北斗 贪狼 星君照下。
弟子一心慕道，奈何红尘漫漫，苦无师尊引见，修行之道，本在存师。师之不存，道之何得。如此忧苦身心数年，今逢甲午吉年，桂花含香之佳月，蒙幸得遇师尊 (这里是师父的道脉传承）
太上无极大道 玉清金笥宝录混元紫府选仙上品 秉东华演教龙门正宗 大罗天仙状元邱大真人门下 天师演教正一法派某某 道长，
弟子 某某 自愿拜于门下，跟随师尊供养三宝，潜心修道，度人度己。弟子以今皈依之日发此宏愿：祝愿正教兴行，师承永昌；弟子：年 月 日 拜上