（根据填表时的实际情况填写）
　　性别： 年龄： 姓名： 职业： 日期： 住址：
　　1、主要痛苦？简要回答即可：
　　其他诊断需要参考的症状：
　　2、曾经患过那些疾病？是否有家族史？目前的治疗过程，及发病的过程？
　　3、问睡眠：是否一觉到天亮?是否每天定时会醒?如果会醒，是几点会醒?是否多梦？
　　4、问胃口：你感觉饿吗?有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物?或是不饿,完全没有胃口？口苦吗？
　　5、问大便：你便秘吗?每天有大便吗?大便颜色是什么?是下利吗?很臭还是无味?
　　6、问小便：你的小便是清白？淡黄？中黄？深黄？还是其他颜色？频尿吗?还是小不出来?还是没有尿意?平均一天几次?
　　7、问口渴：你很渴吗?如渴,最想喝什么温度的水?如不渴,时常会忘记喝水吗?还是再怎么喝也不能止渴呢?
　　8、问寒热：你平时觉得身体很热还是很冷?手脚冰吗?
　　9、问汗：你容易出汗吗?会半夜睡醒来有汗吗?会时常流汗不止吗?还是不出汗的身体呢?
　　10、问体力：精神好吗?还是一直疲惫中?早上起床时,是精神奕奕呢?还是无法起床呢?精神能够集中吗?
　　11、问性功能：你性功能好吗? (成年的男性说明每天早上有否阳勃)
　　12、 每分钟脉搏跳动的次数是（休息十五分钟后取）？
　　13、 提供自然光下的面部相片和舌头的清晰相片（舌照无食物染色，晨起为宜）？
　　14、症状有没有每天定时间发作等规律？如有时间是？
15、腹涨吗？腹部喜按还是拒按？拒按部位是？有按压疼痛放开手更剧烈痛吗？
16、有痰吗？什么颜色？痰浓稠还是清稀？痰有无腥臭味？
　　妇科症状：
　　1、爱生气吗？
　　2、胸胁胀闷么？
　　3、月经量多（少）？
　　4、月经推迟（提前）？
　　5、有血块吗？
　　6、白带（颜色；稀、稠）？
　　7、痛经吗？
8、怀孕没有？
　　上表没有包含的其他身体不适，可以单独说明：
　　补充： 患者填写时，无论有无症状，应填写所问内容的具体状况。不要只是填“正常”