1.您的最高学历是
A.中专 B.高中 C.大专 D. 本科 E.硕士研究生 F.其他
2.您的普通话水平
A.标准 B.一般 C.不过关
3.您是否会掌握简单的电脑技能（包括word文档、excel表格、课件制作等）
A.精通 B.一般 C.一窍不通
4.您是否系统学过教育学和心理学的知识
A.是 B.否
5.您上课时是否有条件且习惯使用多媒体教学设施
A.没有条件 B.有条件，但不使用 C.有条件，偶尔使用 D.有条件，经常使用
6.您觉得您上课的效果怎么样
A.很好，大部分学生积极性和掌握程度较高 B.一般，学生能听得懂 C.不好，学生不够积极或不能较好理解
7.对于教学上的问题，您通常主要的解决方式是
A.自我反思 B.与同事交流，向经验丰富 C.与学生共同探讨更合适的教学方法 D.不在乎教学质量的提高，完成基本教学任务即可 E.其他
8.您所在的学校图书馆资源情况是
A.没有图书馆 B.有图书馆，但图书数量少 C.有图书馆，且图书资源丰富
9.您所在的学校组织教师外出学习或进行教师培训的情况是
A.经常 B.偶尔 C.从不
10.您的教师职业发展方向是
A.没什么打算，维持现状就好 B.根据学校的要求来做打算 C.积极努力提高自己的学习力、研究力和执教力 D.其他
11.您怎样看待农村教师的专业发展
A.教师应不断学习实现专业发展 B.农村条件有限，很难实现专业发展 C.社会不重视农村教育，发展不发展无所谓
12.您觉得农村教育资源与师资力量的关系如何
A.前者对后者有重大影响 B.前者对后者有一定的影响 C.前者对后者没有影响
13.您认为有效的课堂应该是（多选）
A.老师讲学生听，把规定的教学内容灌输给学生 B.灵活运用，将知识跟生活联系起来
C.课堂气氛活跃，师生间有良好的互动 D.以学生为主，引导学生自主学习 E.其他
14.您认为一名优秀的教师应具备的条件是（多选）
A.过硬的专业知识 B.丰富的教学经验 C.工作热情高，追求教学创新 D.在学习、生活和心理上关心学生 E.掌握必要的计算机技能 F.不断反思，虚心请教 G.其他