运动恢复（二）－冰敷到底好不好？
文／图：张怀仁医师（自由队长）
对於一位跑马人，无论是否为一位选手，长久最令人烦恼的问题第一个一定不是为什麼跑不快。速度只要练习有方，投注比别人多一点的耐心，并且探访先圣先贤，搭配著自己坚强的意志，多少会进步。最令人挫折的，一定就是受伤、酸痛，或者是受伤酸痛傻傻分不清楚。
酸痛令人苦恼、受伤让我们停止训练。停止训练还是小事，就连那一点点不起眼的小确幸慢跑快乐都被剥夺，没错，真的很挫折。
虽然队长是一位刚刚出道修炼的医师，但是因为跑马关系，遇到最多得问题除了是感冒喉咙痛拉肚子以外，其实更大量的是运动伤害。运动伤害是一门看似简单但是其实庞杂无比的学问。
看似简单，是因为我们总是拿到一样的治疗方式。休息、冰敷，然后再开三天止痛药。不瞒各位读者，我对於运动伤害的认知在我前半的跑马生涯是错误的。对於治疗，我们是配合著研究、经验和全世界所共同讨论出来的准则所进行。每个治疗的方式都有其存在的价值，而且都其来有自。但是永远要抱持著一个怀疑的态度，对於某个争议点求出暂时性的结论之后，往后的日子每天都要再次挑战他的正确性，并且抱持怀疑。有怀疑之后，拟定研究，然后再次突破。
治疗就是一座天秤，两害取其轻。更棒的是留下美好，去芜存菁。
而接受专业治疗时，我们应该多一点知识准备著。如Kelly Starrett所著得Ready to Run里面再三强调的，患者必须也要自己做功课，帮忙医师一起厘清难解的运动伤害，这样才可以加速治疗进程，让我们回到跑道上。治疗不只是医师的责任，大部分你得为自己负责。不然不要怪医师开止痛药打发你。

故事走到这里，议题走出了一个全新的方向。在运动医学界的冰敷议题有逐渐地明朗化。而我们针对这几年来的研究成果来做解释。
冰敷有害吗？
害这个字下的太拢统，我们不如说为什麼有害？冰敷的事实，在运动伤害一开始时，冰敷的确可以快速减低疼痛感和受损组织的发炎问题。这点各路学派都承认。但是别太安於现况，我们谈的是恢复。
不发炎，是不是就等於快速恢复？
看这个问题时请读者先闭上眼睛，从小到大扭伤脚，不管三七二十一，老师会拿什麼东西给你？没错，不是酸痛药膏就是冰敷袋。我记得保健室里都有准备。
但是不发炎，就等於延迟恢复。
研究者指出（2.），将冰敷放在运动后的组织上来减缓发炎反应，可以让血流量在发炎组织上大幅度下降。很好，如预期的我们让发炎反应降低了，但是将冰敷移开组织时，收缩后的血管并不会因为移开而再度恢复血流，或者血流恢复有进行但是不如预期。这反而会造成组织伤害。没错，冰敷真的造成雪上加霜。不只无助於恢复，更造成伤害。
在2013年发表於美国运动医学期刊的研究中，探讨20岁男性棒球员在做完训练之后针对受伤处进行冰敷得探讨。抽血检验发现CK-MB和Myoglobin，这两样临床用来快速侦测肌肉组织伤害得生化数值，有显著得上升。而且运动后72小时的疲倦程度也显著得增加。
由上述两个研究可归得，冰敷的确是可以抗发炎和止痛，但是冰敷是相对让恢复的进程延缓，处理不好甚至会造成伤害。

科学家设计了一个实验，让菁英棒球员在跑步机上做间歇的高强度训练。然后再跑前、跑后以及冰敷后抽测血液中各种激素的量值。
在先前的研究已经证实，运动会增加IL-6（介白素6）, GH（生长激素）, IGFBP-3（类胰岛素因子结合蛋白3）,还有 testosterone（睾固酮）在血液中的量值。而研究中在跑步后所抽测的血液，显示会降低其中几种激素的量，而这些降低的激素与跑步表现变差有非同小可的关系。
经由这个研究方向，冰敷后对跑步表现是弊大於利的。
4. 腔室症候群Compartment Syndrome，终於轮到冰敷说说话
利用腔室症候群来说说轶事。
腔室症候群，一个必须极度小心的运动伤害。肌肉解剖构造里，是分成一个个小小的空间，每个空间用筋膜包覆著。这个小小空间里，可容忍的容积增加量有限（血液、血块或者断掉的骨头）。而当高能量冲击或碰撞，会让受伤的组织大量出血、撕裂或者骨折。这时，在这个小小的空间里瞬间挤入大量的体积，我们的筋膜张力有限，一下子压力像玩大怒神一样往上冲。压力上升，血液供给不足，也就是血液被挡在腔室的门外，肌肉组织和神经因为腔室内的压力渐增而得不到足够的血液供给，进而造成损伤。
RICE处置中的冰敷对於腔室症候群被认为是相对有效的，因为其对消除水肿有显著的效果，可初步渡过危险期。
但问题是我们的运动伤害并不是每次都会遇到腔室症候群，冰敷的使用必须重新的审视。
在Kelly Starrett博士所著的Ready to Run一书中提到一个有趣的故事。为什麼大家会疯狂的使用RICE抑或其衍生的PRICE来当做运动伤害的紧急处置呢？除了Gabe Mirkin医师的The Sports Medicine Book为RICE的起始外，还有另外一个消息就是因为在1960年代在NFL场上，冰敷被认为是快速有效的止痛和消肿的利器，如果不痛了且消肿了，那美式足球战士们可以再回到运动场上与敌人继续冲撞。但是医学研究持续进步，这种方法在日后继续受到许多专家的探讨与检视。所以我们今天才有办法在这里，有著先圣先贤的努力，才能说说另外一个运动防护的概念。

综整前述，我们来说说肌肉与韧带。肌肉不管是里面还是外面，都具有丰厚的血液供应，相对於韧带，肌肉的复原速度快许多。那韧带的复原时间究竟为什麼会如此慢？其一，就血液供给而言，韧带实在是像荒漠，而肌肉比较起来就像雨林般地润泽。其二是关於韧带本身的组成。韧带是由第一型的胶原蛋白所构成，其半生期高达300～500天，这表示韧带的代谢非常的缓慢。既然冰敷肌肉来进行恢复已经被认为是相对没效果的，那对於韧带来说更是非常严峻的考验，恢复效果反而下降。
我们所陌生的观念
M.E.A.T=Movement, Exercise, Analgesic and Treatment.
在学界里喜欢用RICE对抗MEAT这个概念来做探讨，但是无论如何，两个治疗准则都有其目的与价值，端看整体的情况与时机。在此介绍新颖的治疗准则MEAT供大家参考。
Movement
具有适当限度的运动可以避免恢复过程产生过多的疤痕组织、增加血流量以促进恢复。可想而知的，不是忽略疼痛继续跑课表，而是做阶层式的渐次增加运动强度，由走路到冲刺，一直到开心的重回运动场上。用动态取代静态休止的恢复观念。
Exercise
渐次恢复运动，强度增加。这点和Movement密不可分，可以请复健师开立运动处方签，与患者讨论如何针对受伤部位进行更强化的运动。
Analgesic
止痛剂绝对是烫手山芋。研究指出如类固醇、非类固醇、免疫抑制剂以及冰敷，都不利於恢复。选用止痛剂必须更加小心。
Treatment
这个治疗准则野心真的是非常大，最后一个建议就是所有可以用的、专家可以执行的都来。现在更进一步的疗法有Prolotherapy（增生疗法）、PRP=Platelet rich plasma therapy(浓厚血小板血浆)以及干细胞疗法。这务必寻求合乎法规且执行经验足够的专科医师来执行。
结语
此篇文章主要将冰敷从RICE里面拿出来独立讨论，但是就运动伤害的恢复绝对不是只有讨论冰敷与否如此单纯，各个因素相互影响包括免疫系统，举巨噬细胞来说，目前研究其释放的激素促成的效应就有两个位向，一个是对组织有害的，另一个是对组织有利的。我们得找出其中有利的原因促进恢复，并且尽量将有害因子去除，但是冰敷或许会同时降低有害及有利的激素浓度。由此可见，多层次的因子交杂，产生微妙的平衡，但也增加了不少研究的难度。
在写作过程中发现，目前对於运动伤害的治疗还是没有一个黄金准则，各个学派其实都有其研究成果以及自己的经验和信仰（对於知识的信任）。每年都有新的发现提出。所以队长认为，作为一个热爱运动的人，要不断的充实新的知识，准则绝对不是拿来盲目使用的。一位好的医师与Google的差别就是医师有丰富的经验还有研究精神，在选择治疗准则时是多方面考量且因地因人制宜的。对於知识有充分的了解，如此才能建构起更有效率的运动伤害复原时程。