20、您几天一次大便或一天几次大便？（有时候一天一次，有时候两天一次）
21、排便情况：（E）
A.稀软； B.清水； C.正常成形； D.干硬 E.初头硬，后边稀软。
22、小便情况：（B）
A.量多色白； B.量少色黄； C.量多色黄； D.淋漓不尽。 E.其他：（ ）
23、睡眠情况：（C）
A.睡眠很好； B.入睡困难； C.多梦； D.醒后难入睡； E.其他：（ ）
24、有无疼痛感觉？（D）
A.头痛； B.腰痛； C.四肢关节疼痛； D.其他：（ 左边小肚子有时候一阵一阵刺痛）
25、胸腹感受：（D）
A.胸闷； B.胁痛； C.腹痛； D.腹胀； E.其他：（）
26、听力情况：（A）
A.听力正常； B.听力较差； C.耳鸣； D.其他：（）
27、口中感受：（B）
A.口苦； B.口臭； C.口中粘腻； D.口水清稀量多； E.其他：（ ）
28、体力情况：（C）
A.精力充沛； B.精神萎靡； C.四肢乏力困倦； D.四肢沉重； E.其他：（ ）
29、其他既往病史：（ ）
30、女性务必填写如下情况：
　　经期（C）——A.提前；B.推后；C.正常
　　经量（C）——A.过多；B.过少；C.正常
　　经色（D）——A.鲜红；B.深红；C.淡红；D.紫暗
　　经质（C）——A.浓稠；B.清稀；C.结块；D.正常
　　感受（A）——A.小腹胀痛；B. 小腹刺痛；C. 小腹隐隐作痛
　　白带量（B）——A.过多；B.正常
　　白带色（B）——A.白；B.微黄；C.杂色
　　白带质（A）——A.浓稠；B.清稀
　　白带气味（B）——A.无味；B.味腥；C.味酸；D.腐臭
　　经期情绪（A）——A.正常；B.微烦；C.特别烦躁；D.情绪低落等等
　　经期的感受（ A）——A.正常；B.胀痛；C.刺痛

(习懿)中医问诊表单（2016.1.29）
（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）
1、您的性别：（女）；您的年龄：（20）
2、您的身高：（154）；体重（49）
3、您的主诉症状：（ 睡着不出汗，醒来静躺着各种出汗）
4、您的脸色：（D）
A.正常； B.较白； C.苍白； D.偏黄； E.偏红； F.偏青； G.偏黑。
5、您经常感觉怕冷吗？（A）
A.不怕冷； B.比较怕冷； C.特别怕冷，并经常感冒。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（D）
A.经常手脚冰凉； B.经常腹部冰凉； C.经常腰部发凉； D.其他部位发凉。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（ C）
A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热。
8、您经常比别人出汗更多吗？（B）
A.正常活动时比别人出汗更多； B.晚上睡觉特别容易出汗。 S睡着不出，醒来躺着出
9、您舌头的胖瘦：（C）
A.舌头比较胖； B.舌头比较胖，舌边有齿痕； C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（B）
A.很红； B.淡红；C.很白； D.发紫； E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（B）
A.舌苔很少； B.舌苔很厚； C.没有舌苔； D.舌苔呈片状脱落。
12、您的舌苔颜色：（B）
A.白；B.稍微发黄； C.很黄； D.黄黑
13、您的舌苔润燥：（C）
A.较湿润； B.水滑； C.干燥； D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（F）
A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无
15、眼睛感觉不适吗？（D）
A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（ 眼角是红色的，眼睛会干涩，不热）
16、您的情绪经常波动吗？（B）
A.经常生气； B.经常郁闷；C.工作压力大；D.经常处于矛盾纠纷之中。
17、您的饮食情况：（A）
A.食量很大； B.食量很少； C.经常呕吐； D.其他情况：（ ）
18、您的饮食习惯：（C）
A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（ ）
19、您的饮水情况：（C）
A.经常口渴，喜饮冷水；B.口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.其他：（ ）

(姓名)中医问诊表单（填表日期）
（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）
1、您的性别：（女）；您的年龄：（23）
2、您的身高：（160cm）；体重（120）
3、您的主诉症状：（ 便秘，脾虚）
4、您的脸色：（b）
A.正常； B.较白； C.苍白； D.偏黄； E.偏红； F.偏青； G.偏黑。
5、您经常感觉怕冷吗？（b） A.不怕冷； B.比较怕冷； C.特别怕冷，并经常感冒。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（a）
A.经常手脚冰凉； B.经常腹部冰凉； C.经常腰部发凉； D.其他部位发凉。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（d）A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热。
8、您经常比别人出汗更多吗？（b）
A.正常活动时比别人出汗更多； B.晚上睡觉特别容易出汗。
9、您舌头的胖瘦：（b）
A.舌头比较胖； B.舌头比较胖，舌边有齿痕； C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（e）
A.很红； B.淡红；C.很白； D.发紫； E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（）
A.舌苔很少； B.舌苔很厚； C.没有舌苔； D.舌苔呈片状脱落。
12、您的舌苔颜色：（a）
A.白；B.稍微发黄； C.很黄； D.黄黑
13、您的舌苔润燥：（c）
A.较湿润； B.水滑； C.干燥； D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（e）
A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无
15、眼睛感觉不适吗？（c）
A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（ ）
16、您的情绪经常波动吗？（b）
A.经常生气； B.经常郁闷；C.工作压力大；D.经常处于矛盾纠纷之中。
17、您的饮食情况：（b）
A.食量很大； B.食量很少； C.经常呕吐； D.其他情况：（ ）
18、您的饮食习惯：（b）
A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（ ）
19、您的饮水情况：（b）
A.经常口渴，喜饮冷水；B.口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.其他：（ ）
20、您几天一次大便或一天几次大便？（3—5）
21、排便情况：（d）
A.稀软； B.清水； C.正常成形； D.干硬 E.初头硬，后边稀软。
22、小便情况：（a）
A.量多色白； B.量少色黄； C.量多色黄； D.淋漓不尽。 E.其他：（ ）
23、睡眠情况：（d）
A.睡眠很好； B.入睡困难； C.多梦； D.醒后难入睡； E.其他：（ ）
24、有无疼痛感觉？（d）
A.头痛； B.腰痛； C.四肢关节疼痛； D.其他：（ ）
25、胸腹感受：（d）
A.胸闷； B.胁痛； C.腹痛； D.腹胀； E.其他：（）
26、听力情况：（a）
A.听力正常； B.听力较差； C.耳鸣； D.其他：（）
27、口中感受：（b）
A.口苦； B.口臭； C.口中粘腻； D.口水清稀量多； E.其他：（ ）
28、体力情况：（d）
A.精力充沛； B.精神萎靡； C.四肢乏力困倦； D.四肢沉重； E.其他：（ ）
29、其他既往病史：（ ）
30、女性务必填写如下情况：
　　经期（a）——A.提前；B.推后；C.正常
　　经量（b）——A.过多；B.过少；C.正常
　　经色（b）——A.鲜红；B.深红；C.淡红；D.紫暗
　　经质（a）——A.浓稠；B.清稀；C.结块；D.正常
　　感受（c）——A.小腹胀痛；B. 小腹刺痛；C. 小腹隐隐作痛
　　白带量（b）——A.过多；B.正常
　　白带色（b）——A.白；B.微黄；C.杂色
　　白带质（a）——A.浓稠；B.清稀
　　白带气味（b）——A.无味；B.味腥；C.味酸；D.腐臭
　　经期情绪（c）——A.正常；B.微烦；C.特别烦躁；D.情绪低落等等
　　经期的感受（ b）——A.正常；B.胀痛；C.刺痛

(姓名)中医问诊表单（2016.3.2）
（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）
1、您的性别：（女）；您的年龄：（25）
2、您的身高：（160）；体重（100）
3、您的主诉症状：（体弱，走几步就累得喘气，平时心跳很快超过100，平时没力气，早晨起来有时候站着会觉得呼吸会很累 ）
4、您的脸色：（D）
A.正常； B.较白； C.苍白； D.偏黄； E.偏红； F.偏青； G.偏黑。
5、您经常感觉怕冷吗？（A）
A.不怕冷； B.比较怕冷； C.特别怕冷，并经常感冒。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（无冰凉）
A.经常手脚冰凉； B.经常腹部冰凉； C.经常腰部发凉； D.其他部位发凉。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（ A）
A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热。
8、您经常比别人出汗更多吗？（A）
A.正常活动时比别人出汗更多； B.晚上睡觉特别容易出汗。
9、您舌头的胖瘦：（C）
A.舌头比较胖； B.舌头比较胖，舌边有齿痕； C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（B）
A.很红； B.淡红；C.很白； D.发紫； E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（B）
A.舌苔很少； B.舌苔很厚； C.没有舌苔； D.舌苔呈片状脱落。
12、您的舌苔颜色：（A）
A.白；B.稍微发黄； C.很黄； D.黄黑
13、您的舌苔润燥：（B）
A.较湿润； B.水滑； C.干燥； D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（B）
A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无
15、眼睛感觉不适吗？（A）
A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（ ）
16、您的情绪经常波动吗？（AB）
A.经常生气； B.经常郁闷；C.工作压力大；D.经常处于矛盾纠纷之中。
17、您的饮食情况：（A）
A.食量很大； B.食量很少； C.经常呕吐； D.其他情况：（ ）
18、您的饮食习惯：（ABCD）
A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（ ）
19、您的饮水情况：（A）
A.经常口渴，喜饮冷水；B.口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.其他：（ ）
20、您几天一次大便或一天几次大便？（一天1-3次）
21、排便情况：（ACD）
A.稀软； B.清水； C.正常成形； D.干硬 E.初头硬，后边稀软。
22、小便情况：（C）
A.量多色白； B.量少色黄； C.量多色黄； D.淋漓不尽。 E.其他：（ ）
23、睡眠情况：（C）
A.睡眠很好； B.入睡困难； C.多梦； D.醒后难入睡； E.其他：（ ）
24、有无疼痛感觉？（小腿肚子软疼）
A.头痛； B.腰痛； C.四肢关节疼痛； D.其他：（ ）
25、胸腹感受：（A）
A.胸闷； B.胁痛； C.腹痛； D.腹胀； E.其他：（）
26、听力情况：（A）
A.听力正常； B.听力较差； C.耳鸣； D.其他：（）
27、口中感受：（C）
A.口苦； B.口臭； C.口中粘腻； D.口水清稀量多； E.其他：（ ）
28、体力情况：（BCD）
A.精力充沛； B.精神萎靡； C.四肢乏力困倦； D.四肢沉重； E.其他：（ ）
29、其他既往病史：（无 ）
30、女性务必填写如下情况：
　　经期（B）——A.提前；B.推后；C.正常
　　经量（B）——A.过多；B.过少；C.正常
　　经色（A）——A.鲜红；B.深红；C.淡红；D.紫暗
　　经质（C）——A.浓稠；B.清稀；C.结块；D.正常
　　感受（C）——A.小腹胀痛；B. 小腹刺痛；C. 小腹隐隐作痛
　　白带量（A）——A.过多；B.正常
　　白带色（A）——A.白；B.微黄；C.杂色
　　白带质（A）——A.浓稠；B.清稀
　　白带气味（B）——A.无味；B.味腥；C.味酸；D.腐臭
　　经期情绪（A）——A.正常；B.微烦；C.特别烦躁；D.情绪低落等等
　　经期的感受（A ）——A.正常；B.胀痛；C.刺痛

女

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