西安继正堂痛经问诊单
1、所在地（ 浙江丽水云和），年龄（25 ），身高（160 ），体重（50kg ），职业（文员 ）；
2、例假多少天来一次（27 ），每次多长时间（ 六七天）；
3、几岁来例假（初二 ），几岁开始痛经（17 ），一般痛多久（两三天 ），是否影响工作学习生活（ 是的）；
4、经色什么颜色（暗红、鲜红），经量情况是偏多或者偏少（偏少）；
5、是否经前胸胁乳房胀痛、烦躁易怒（容易生气 ），是否严重（自我感觉有点 ），平时是否也烦躁易怒或者情绪抑郁（有点 ）；
6、有无血块（有 ），是大是小（小 ），是多是少（ 大概两次月经有一次会有两三天有血块），来月经时是否有大量内膜排出（是 ），是否有膜样物（指的是大的肉块或者血块）排除后疼痛缓解（ 是的）；
7、是哪一种疼痛：绞痛、坠痛、胀痛、经前痛、经后痛、阵痛、绵绵作痛（绞痛？ ）；
8、例假时是否胃痛（ 否）；胃有没有毛病（没有 ），饭量怎样（正常 ），饭后胀不胀（ 不），平时口臭不（有点 ）；
9、三餐是否准时（不），是否吃早餐（有时吃，有时不吃 ），是否常过饥过饱（ 有），是否爱吃凉皮海鲜水果（ 是的）；是否爱吃辣椒等，辛辣食物或者火锅冒菜等（ 是的）；
10、平时是否常常吐痰（有 ）是否腕腹胀满，饭量小，或面浮肢肿（不会 ）；是否常常头重如裹、困倦、身体四肢沉重、舌苔白厚、有齿痕、大便粘马桶不易冲掉，平时喜欢喝酒吃肉（是的，不喝酒也不吃肉，但是那些我都差不多有 ）；
11、是否例假间小腹冰凉、形寒肢冷、拉肚子（ 是的）；会在凌晨3-5点拉肚子吗（有时 ）；
12、是否以前或者现在爱吃冷饮、雪糕、冰棍或寒凉食物（是的 ）；
13、是否以前或者现在常穿低腰裤、露脐装，冬季穿衣不多（没有 ）；
14、是否以前或者现在常吹空调，温度一般为多少度（ 夏天吹，多少度忘了）；
15、平时或者例假前或者例假时常碰凉水（是的 ），以前是否常用凉水洗头、洗脚、洗澡或者淋雨（ 夏天会）；
16、是否会腰疼、腰膝酸软、头晕耳鸣（腰酸 ）；
17、怕冷还是怕热（ 怕冷），月经时是否四肢发凉（是的 ），秋冬季节是否手脚凉（是 ），是否手心脚心发热、心胸烦热（ 是），平时夜里睡觉出汗不（脚心出汗 ）有无一阵一阵按时发热的情况、口燥咽干（发热不会，但是会喉咙干 ）；
18、是否便秘（ 较少），是否例假来了脸上起痘痘或者口腔溃疡（ 是的）；
19、是否小腹及阴部空坠、坠疼（ 是的），按上去觉得舒服（会好一点 ）；
20、是否有气短神疲乏力，头晕心悸，失眠多梦，面色苍白（ 是的）；
21、是否经前或经期小腹疼痛拒按，伴有腰骶胀痛（否 ），是否小腹灼热感，白带较多，色黄质稠，有臭气（ 有点）；
22、是否过度减肥（ 否），以前或者现在是否经常熬夜（ 睡的晚，但不熬夜），晚上一般几点休息（12-1点 ）；平时是否运动（较少 ）；
23、家族有无痛经史（妈妈年轻时会，生了我以后就不会 ），是否人流或物流过（ 否）；以前是否患过其他大病（ 否），有无心脏问题（ 否）；
24、是否使用止痛药物，有无副作用（ 是）有无接受过中医调理，效果如何（ 否）；有无做过妇科检查，检查结果如何（ 没有）；
25、例假期间，最难以忍受的是什么：腹痛？腰痛腰酸？腰痛连腿？胃痛？ 头痛？恶心呕吐？怕冷？（怕冷，腹痛、腰痛腰酸 ）；
26、如果上面问卷有没有述及的地方，请自己描述（ 上个月来大姨妈20多天才干净，是内分泌失调吗？要怎么调理）。