1、所在地（ 湖北省荆州市沙市区 ），年龄（ 18 ），身高（ 165 ），体重（ 116斤 ），职业（ 学生 ）；
2、例假多少天来一次（ 一个月 ），每次多长时间（ 6-8天 ）；
3、几岁来例假（ 11 ），几岁开始痛经（ 12 ），一般痛多久（ 痛3天 第一天特别痛 ），是否影响工作学习生活（ 是 ）；
4、经色什么颜色（暗红、鲜红、紫红），经量情况是偏多或者偏少（暗红 正常不多不少 ）；
5、是否经前胸胁乳房胀痛、烦躁易怒（ 不胀痛 易怒），是否严重（ 否 ），平时是否也烦躁易怒或者情绪抑郁（ 有点）；胸部有无肿块（ 无 ）；
6、有无血块（ 有 ），是大是小（ 小 ），是多是少（较多 ），来月经时是否有大量内膜排出（ 否 ），是否有膜样物（指的是大的肉块或者血块）排除后疼痛缓解（ 是 但是很少 不缓解 ）；
7、是哪一种疼痛：绞痛、坠痛、胀痛、经前痛、经后痛、阵痛、绵绵作痛（ 绞痛和坠痛 ）；
8、例假时是否胃痛（ 否 ）；胃有没有毛病（ 没有 ），饭量怎样（ 一般 ），饭后胀不胀（ 胀 ），平时口臭不（ 上火时有 ）；
9、三餐是否准时（否 ），是否吃早餐（ 有时不吃 ），是否常过饥过饱（ 是 ），是否爱吃凉皮海鲜水果（ 是 ）；是否爱吃辣椒等辛辣食物或者火锅冒菜等（ 是 ）；
10、平时是否常常吐痰（ 否）是否腕腹胀满，饭量小，或面浮肢肿（ 否 ）；是否常常头重如裹、困倦、身体四肢沉重、舌苔白厚、有齿痕、大便粘马桶不易冲掉，平时喜欢喝酒吃肉（ 是 ）；
11、是否例假间小腹冰凉、形寒肢冷、拉肚子（ 是 ）；会在凌晨3-5点拉肚子吗（ 否 ）；
12、是否以前或者现在爱吃冷饮、雪糕、冰棍或寒凉食物（ 是 ）；
13、是否以前或者现在常穿低腰裤、露脐装，冬季穿衣不多（ 以前是 ）；
14、是否以前或者现在常吹空调，温度一般为多少度（ 是 26度 ）；
15、平时或者例假前或者例假时常碰凉水（ 是 ），以前是否常用凉水洗头、洗脚、洗澡或者淋雨（ 否 ）；
16、是否会腰疼、腰膝酸软、头晕耳鸣（ 否 ）；
17、怕冷还是怕热（ 都怕 ），月经时是否四肢发凉（ 脚发凉 ），秋冬季节是否手脚凉（ 否 ），是否手心脚心发热、心胸烦热（ 否），平时夜里睡觉出汗不（ 不 ）有无一阵一阵按时发热的情况、口燥咽干（ 无 ）；
18、是否便秘（是 ），是否例假来了脸上起痘痘或者口腔溃疡（ 长痘痘 ）；
19、是否小腹及阴部空坠、坠疼（ 坠痛 ），按上去觉得舒服（ 不 ）；
20、是否有气短神疲乏力，头晕心悸，失眠多梦，面色苍白（ 否 ）；
21、是否经前或经期小腹疼痛拒按，伴有腰骶胀痛（ 否 ），是否小腹灼热感，白带较多，色黄质稠，有臭气（ 是 ）；
22、是否过度减肥（ 否 ），以前或者现在是否经常熬夜（ 是 ），晚上一般几点休息（ 12点 ）；平时是否运动（否 ）；
23、家族有无痛经史（ 无 ），是否人流或物流过（ 否 ）；以前是否患过其他大病（ 否 ），有无心脏问题（ 无）；
24、是否使用止痛药物，有无副作用（ 用过 有副作用 ）有无接受过中医调理，效果如何（ 有接受过 无效果 ）；有无做过妇科检查，检查结果如何（ 有 原发性痛经 ）；
25、例假期间，最难以忍受的是什么：腹痛？腰痛腰酸？腰痛连腿？胃痛？头痛？恶心呕吐？怕冷？（ 腹痛 恶心呕吐 拉肚子 ）；
26、如果上面问卷有没有述及的地方，请自己描述（ 吃止痛药的话还是会痛 然后下一次来会更痛 ）。