氟聚合物事业部“11·14”灼伤事故报告
一、事故经过
2010年11月11日，碱槽（D1826，装35%K2CO3溶液）碱液输送泵（P0121）叶轮损坏检修，车间安排临时用一台空气隔膜泵代替碱液输送泵（P0121），11月14日接班后，六车间安排四轮班送碱操作，领班刘春波指派岗位操作人员祝海荣进行中和槽（R1826）调PH值操作。
8︰10，祝海荣将空气隔膜泵的出口皮管连接至脱轻塔（C1820）到中和槽（R1826）放料管下端导淋，将空气隔膜泵的进口皮管放入碱槽（D1826）。
8︰15，祝海荣确认管路阀门：C1820底部出料阀关、R1826收料阀开、R1826放空阀（常开），开空气隔膜泵出口阀。
8︰20，祝海荣启动空气隔膜泵进行调PH值作业，空气泵隔膜启动后，祝海荣听到空气泵的声音异常，感觉没打起液体，准备确认进料管内是否有物料时，领班刘春波正好经过，两人看了一下进口管内没有物料，同时闻到泵出口皮管处有刺激性气味，刘春波发现皮管未用铁丝捆扎，安排祝海荣将泵先停掉，刘春波蹲下检查过程中，气动隔膜泵出口皮管与C1820出口导淋连接处皮管脱落，管内少量积液（25%氟化氢）溅到刘春波脸部，刘春波到旁边洗眼器冲水20分钟，到医院治疗。
二、原因分析
1、气动隔膜泵出口皮管与脱轻塔出口导淋连接处皮管脱落，管内积液溅出；是导致事故的直接原因。
2、车间在送碱泵损坏后，用临时气动隔膜泵流程替代原流程送碱，未进行生产作业变更申报，未进行作业过程危险有害因素辩识，是导致事故的主要原因。
3、操作人员祝海荣2010年6月30从建化公司转岗到事业部六车间，未取得安全作业证，师傅刘春波安排其独立操作，是导致事故的主要原因。
4、刘春波违反公司“安全生产十大禁令”第3条，进入装置处理生产异常问题过程中未按规定穿戴好个体防护用品，是导致事故的间接原因。
5、操作人员祝海荣违反巨化安环便字2010—26号“关于加强临时软管安全使用的通知”的规定，未对泵出口皮管进行可靠连接，是导致事故的间接原因。
三、防范措施
1、加强作业变更专业管理，严格执行作业审批制度。
2、事业部7月8日下发了“关于生产装置皮管使用管理的通知”，对装置软管使用进行了规范，针对本次事故，按照巨化安环便字2010—26号“关于加强临时软管安全使用的通知”的规定，对事业部软管使用再进行一次专项检查。
3、对事业部作业变更进行一次专项检查整改。
4、对重复性事故进行专题教育，吸取事故教训，提高安全防护意识。
四、事故责任人处理
“11·14”事故是一起重复性事故(该车间今年已发生一起“3·17”灼伤事故)，性质十分严重，根据事故考核要求，事业部决定考核如下：
1、氟聚合物事业部总经理李胜，对重复性事故负有领导责任，罚款2000元；
2、氟聚合物事业部副总经理陈志斌，对重复性事故负有领导责任，罚款1000元；
3、六车间主任董军涛，对重复性事故负有主要管理责任，接受其辞职申请，免去车间主任职务，扣除3个月奖金和年度安全承包奖。
4、六车间副主任钱庆东，对本起事故负有专业管理责任，扣除2个月奖金和50%年度安全承包奖。
5、六车间工艺员周波，对本起事故负有专业管理责任，扣除1个月奖金和50%年度安全承包奖。
6、领班刘春波，违反公司“安全生产十大禁令”第3条，徒弟操作没有监护，对本起事故负有直接责任，对其进行解除劳动合同告诫（告诫期3个月），扣除年度安全承包奖；暂扣安全作业证，经考试合格后重新发证。
7、操作工祝海荣，违反巨化安环便字2010—26号“关于加强临时软管安全使用的通知”的规定，对本起事故负有次要责任，扣除1个月奖金和年度安全承包奖。
浙江巨化股份有限公司氟聚合物事业部
2010-11-16