胸腔积液是指胸膜腔内的液体异常聚集。壁层（胸腔）胸膜和脏层（肺）胸膜之间存在一个潜在的腔隙，称为胸膜腔。正常情况下胸膜腔内存在少量液体，由壁层胸膜的顶端产生，并由淋巴系统重吸收，其蛋白质含量较低，为1 g/dL。除了存在肺静脉高压时，一般情况下液体不会通过脏层胸膜进入胸膜腔。胸腔积液既可以是由于毛细血管与胸膜腔之间的静水压或胶体渗透压失衡所产生的漏出液，也可以是由于毛细血管通透性增加液体渗漏到胸膜腔所产生的渗出液。
胸腔积液漏出液最常见的病因包括心力衰竭、肝硬化、肾病综合征或腹膜透析。左心衰竭可以造成肺静脉压增高，进而使液体由脏层胸膜流入胸膜腔。二尖瓣血流受限，如二尖瓣狭窄时，同样可以引起上述情况。但仅存在右心衰竭或肺动脉高压时，则很少出现过量液体积聚在胸膜腔内。
肝硬化引起的胸腔积液通常是由于漏出性的腹水通过膈肌上的小孔隙进入胸膜腔，此时的胸腔积液大多位于右侧。与之类似，当患者进行腹膜透析时，透析液也可能由腹部流入胸膜腔形成胸腔积液。
肾病综合征患者由于低白蛋白血症导致胶体渗透压降低，以及循环血容量增加引起代偿性毛细血管静水压升高，两者可导致漏出液生成并进入胸膜腔。肾病综合征患者由于高凝状态，可能合并肺栓塞，进而形成渗出性胸腔积液，但这种情况十分少见。
与漏出液不同，渗出性胸腔积液主要由胸膜病变引起，儿童最常见的是肺炎旁胸腔积液，多由肺炎及肺脓肿发展而来，而结核、自身免疫性疾病及恶性肿瘤也可以引起渗出性胸腔积液。
请将您在临床实践中遇到的难题，通过《儿科学大查房》的微信公众号（erkexuedachafang）发给编辑部，我们将邀请相关领域专家为您解答，并在杂志上刊出。
在新生儿期，乳糜胸是胸腔积液最常见的类型，其他病因还包括血胸、先天性肾病综合征、胎儿水肿以及放置中心静脉插管引起的并发症。
乳糜胸是指淋巴液在胸膜腔内异常聚集。在小肠及肝脏形成的乳糜液，将含有长链脂肪酸、血浆蛋白及T淋巴细胞的乳糜微粒通过胸导管运送至中心静脉。胸导管起自T12，沿脊柱右前方上行，至T5高度转入左侧胸腔。因此，当胸导管损伤在T5水平以上时，通常引起左侧胸腔积液；而损伤在T5水平以下时则引起右侧胸腔积液。双侧胸腔积液也可能发生。由于乳糜液不会刺激胸膜，乳糜胸通常不会引起包裹性胸腔积液，而且乳糜液中脂肪酸含量较高，有助于预防感染。
新生儿发生乳糜胸的原因包括由努南综合征、特纳综合征及唐氏综合征等疾病引起的先天性淋巴管发育异常，或出生时由于脊柱过伸导致胸导管破裂。新生儿和儿童的获得性乳糜胸多发生于胸心外科手术后。乳糜胸的其他原因还包括剧烈咳嗽、上腔静脉阻塞、纵隔炎症或恶性肿瘤侵犯导致淋巴管破裂。
诊断性胸腔穿刺术可用于明确胸腔积液的病因。若发现胸腔积液为漏出液，则治疗的重点为处理原发病病因。若为渗出液，通常还需要完成微生物学、生化及细胞学检查以明确病因，并确定进一步的治疗计划。治疗性胸腔穿刺术主要用于缓解患者的呼吸窘迫。
胸腔积液外观混浊提示细胞计数高或脂质含量高。若胸腔积液外观呈血性或胸腔积液中的血细胞比容高于血液中血细胞比容的1/2，则提示血胸。乳糜胸患者的胸腔积液通常呈乳白色或混浊状，但也可以呈浆液性、血性、淡黄色或绿色。
渗出性胸腔积液的诊断需符合下列3条标准之一：
●胸腔积液中蛋白含量与血清中蛋白含量的比值≥0.5；
●胸腔积液中乳酸脱氢酶（LDH）与血清中LDH含量的比值＞0.6；
●胸腔积液中LDH含量超过血清中LDH的正常值上限66%。
尽管这种诊断标准鉴别渗出性胸腔积液的敏感性高达99.5%，但缺乏特异性。近20%的充血性心力衰竭患者的胸腔积液被诊断为渗出液，尤其是应用利尿剂可以使胸液中的蛋白质浓度及LDH含量升高。
胸腔积液通常略偏碱性。肺炎、结核、恶性肿瘤、狼疮、类风湿性关节炎及血胸等可能引起胸腔积液的pH值降低。当渗出液的pH值降低时，葡萄糖含量通常也会降低。胸腔积液的pH值降低同时伴随淀粉酶升高时，强烈提示食道破裂，尤其是有外伤史时。若胸腔积液中甘油三酯的含量超过110 mg/dL，则诊断乳糜胸的可能性高于99%；当甘油三酯的含量低于50 mg/dL时，乳糜性胸腔积液发生的可能性最多为5%。
胸腔积液的样本应当进行抗凝处理，以保证准确的细胞计数。细菌感染性（部分结核感染）胸腔积液以中性粒细胞浸润为主。淋巴细胞增多则常见于乳糜胸、自身免疫性疾病、结核及恶性肿瘤。在显微镜下，肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、恶性生殖细胞肿瘤及横纹肌肉瘤患者的胸腔积液中可以找到恶性肿瘤细胞。神经母细胞瘤极少累及肺脏。非霍奇金淋巴瘤可以出现纵隔肿物、胸腔积液及呼吸窘迫。胸腔积液的细胞学检查可以帮助诊断儿童的某些危重症，并可以根据细胞学证据开始合理的化疗。
胸腔积液培养发现细菌、结核杆菌或真菌生长可以确定感染。由于增加了床旁采集胸腔积液直接接种于血培养基，厌氧菌及需氧菌可以更好地被区分开。在结核高发地区，胸腔积液中的腺苷脱氨酶升高对结核的诊断具有重要意义。儿童肺炎旁胸腔积液中最常见的病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和A族链球菌。
尽管肺炎旁胸腔积液初始可能为无菌性渗出液，但可以进展为感染性纤维脓性阶段，发生粘连，并形成分隔，可能进一步形成胸膜皮，影响病变肺组织的膨胀。当感染性胸腔积液表现为黏稠、黏滞时被称为脓胸，合并脓胸会使肺炎的发病率和死亡率升高。如果未能积极进行引流，延误12~24 h后胸腔积液即可形成分隔，从而使引流更加困难。
肺炎旁胸腔积液的深度小于10~20 mm时，预后较好，且不需要引流。若积液深度超过10~20 mm，则需要采集标本进行分析。若pH＜7.20，葡萄糖浓度＜60 mg/dL（3.3 mmol/L），外观呈脓性，细菌培养阳性或积液量超过半侧胸腔，则预后较差。上述情况被定义为“复杂性”肺炎旁胸腔积液，并提示需要进行引流。
（胸腔积液的影像学检查、超声检查、计算机体层摄影（CT）等内容略，需全文PDF，请回复此微信与《儿科学大查房》编辑部联系）
复杂性胸腔积液的初始干预通常为胸腔闭式引流术。直径较小的引流管（8~12号）引流的效果与直径较大的引流管相当，并可在影像学的引导下放置。有效的胸腔闭式引流联合充分的抗生素治疗，可以使患者的临床及影像学表现在24 h内得到改善。向胸膜腔内注射纤维蛋白溶解药物，如组织纤溶酶原激活物，可以协同治疗脓胸，但纤维蛋白溶解药确切的作用机制尚未明确。若胸腔闭式引流术后胸腔积液仍持续存在，尤其是合并有分隔时，则需要进行胸腔镜手术，解除胸膜粘连，引流脓胸。当存在增厚的胸膜皮影响肺膨胀或病变范围广泛时，则需要进行开胸手术和清创术。胸腔镜手术作为治疗复杂性肺炎旁胸腔积液的首选治疗手段尚未获得肯定。
对于胸腔积液，预防胜于治疗。b型流感嗜血杆菌疫苗的引入有效地降低了b型流感嗜血杆菌肺炎引起的脓胸的发生率，尽管7价肺炎链球菌疫苗的应用降低了儿童肺炎的发生率，却增加了儿童脓胸的发生率。我们希望覆盖脓胸相关血清型的新型13价肺炎链球菌疫苗可以降低儿童脓胸的发生率。
评论
Muzumdar医师曾经写过胸腔积液的文章，我当时是这样评论的，的确如作者所述，对于胸腔积液患儿，儿科医师并不能快速进行有创引流，但有时我们的犹豫不决可能导致事与愿违的结果。早期引流胸腔积液本身有效，特别是随着耐肺炎链球菌及社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染率的升高，胸腔穿刺术还可以提供培养标本，指导抗生素的应用。
在本次简报中，Muzumdar医师指出，纤维蛋白溶解药治疗胸腔积液的作用仍有待于确定。英国研究者发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med, 2011;365:518-526）上的一项研究提出了相应的证据，指出至少在成人中，组织纤溶酶原激活物联用脱氧核糖核酸酶可以促进胸腔积液的引流，降低手术率，缩短住院时间，而单独使用均不能达到上述效果。我们希望同样的治疗效果在儿童中也可以得到确认。
胸腔积液漏出液最常见的病因包括心力衰竭、肝硬化、肾病综合征或腹膜透析。左心衰竭可以造成肺静脉压增高，进而使液体由脏层胸膜流入胸膜腔。二尖瓣血流受限，如二尖瓣狭窄时，同样可以引起上述情况。但仅存在右心衰竭或肺动脉高压时，则很少出现过量液体积聚在胸膜腔内。
肝硬化引起的胸腔积液通常是由于漏出性的腹水通过膈肌上的小孔隙进入胸膜腔，此时的胸腔积液大多位于右侧。与之类似，当患者进行腹膜透析时，透析液也可能由腹部流入胸膜腔形成胸腔积液。
肾病综合征患者由于低白蛋白血症导致胶体渗透压降低，以及循环血容量增加引起代偿性毛细血管静水压升高，两者可导致漏出液生成并进入胸膜腔。肾病综合征患者由于高凝状态，可能合并肺栓塞，进而形成渗出性胸腔积液，但这种情况十分少见。
与漏出液不同，渗出性胸腔积液主要由胸膜病变引起，儿童最常见的是肺炎旁胸腔积液，多由肺炎及肺脓肿发展而来，而结核、自身免疫性疾病及恶性肿瘤也可以引起渗出性胸腔积液。
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在新生儿期，乳糜胸是胸腔积液最常见的类型，其他病因还包括血胸、先天性肾病综合征、胎儿水肿以及放置中心静脉插管引起的并发症。
乳糜胸是指淋巴液在胸膜腔内异常聚集。在小肠及肝脏形成的乳糜液，将含有长链脂肪酸、血浆蛋白及T淋巴细胞的乳糜微粒通过胸导管运送至中心静脉。胸导管起自T12，沿脊柱右前方上行，至T5高度转入左侧胸腔。因此，当胸导管损伤在T5水平以上时，通常引起左侧胸腔积液；而损伤在T5水平以下时则引起右侧胸腔积液。双侧胸腔积液也可能发生。由于乳糜液不会刺激胸膜，乳糜胸通常不会引起包裹性胸腔积液，而且乳糜液中脂肪酸含量较高，有助于预防感染。
新生儿发生乳糜胸的原因包括由努南综合征、特纳综合征及唐氏综合征等疾病引起的先天性淋巴管发育异常，或出生时由于脊柱过伸导致胸导管破裂。新生儿和儿童的获得性乳糜胸多发生于胸心外科手术后。乳糜胸的其他原因还包括剧烈咳嗽、上腔静脉阻塞、纵隔炎症或恶性肿瘤侵犯导致淋巴管破裂。
诊断性胸腔穿刺术可用于明确胸腔积液的病因。若发现胸腔积液为漏出液，则治疗的重点为处理原发病病因。若为渗出液，通常还需要完成微生物学、生化及细胞学检查以明确病因，并确定进一步的治疗计划。治疗性胸腔穿刺术主要用于缓解患者的呼吸窘迫。
胸腔积液外观混浊提示细胞计数高或脂质含量高。若胸腔积液外观呈血性或胸腔积液中的血细胞比容高于血液中血细胞比容的1/2，则提示血胸。乳糜胸患者的胸腔积液通常呈乳白色或混浊状，但也可以呈浆液性、血性、淡黄色或绿色。
渗出性胸腔积液的诊断需符合下列3条标准之一：
●胸腔积液中蛋白含量与血清中蛋白含量的比值≥0.5；
●胸腔积液中乳酸脱氢酶（LDH）与血清中LDH含量的比值＞0.6；
●胸腔积液中LDH含量超过血清中LDH的正常值上限66%。
尽管这种诊断标准鉴别渗出性胸腔积液的敏感性高达99.5%，但缺乏特异性。近20%的充血性心力衰竭患者的胸腔积液被诊断为渗出液，尤其是应用利尿剂可以使胸液中的蛋白质浓度及LDH含量升高。
胸腔积液通常略偏碱性。肺炎、结核、恶性肿瘤、狼疮、类风湿性关节炎及血胸等可能引起胸腔积液的pH值降低。当渗出液的pH值降低时，葡萄糖含量通常也会降低。胸腔积液的pH值降低同时伴随淀粉酶升高时，强烈提示食道破裂，尤其是有外伤史时。若胸腔积液中甘油三酯的含量超过110 mg/dL，则诊断乳糜胸的可能性高于99%；当甘油三酯的含量低于50 mg/dL时，乳糜性胸腔积液发生的可能性最多为5%。
胸腔积液的样本应当进行抗凝处理，以保证准确的细胞计数。细菌感染性（部分结核感染）胸腔积液以中性粒细胞浸润为主。淋巴细胞增多则常见于乳糜胸、自身免疫性疾病、结核及恶性肿瘤。在显微镜下，肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、恶性生殖细胞肿瘤及横纹肌肉瘤患者的胸腔积液中可以找到恶性肿瘤细胞。神经母细胞瘤极少累及肺脏。非霍奇金淋巴瘤可以出现纵隔肿物、胸腔积液及呼吸窘迫。胸腔积液的细胞学检查可以帮助诊断儿童的某些危重症，并可以根据细胞学证据开始合理的化疗。
胸腔积液培养发现细菌、结核杆菌或真菌生长可以确定感染。由于增加了床旁采集胸腔积液直接接种于血培养基，厌氧菌及需氧菌可以更好地被区分开。在结核高发地区，胸腔积液中的腺苷脱氨酶升高对结核的诊断具有重要意义。儿童肺炎旁胸腔积液中最常见的病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和A族链球菌。
尽管肺炎旁胸腔积液初始可能为无菌性渗出液，但可以进展为感染性纤维脓性阶段，发生粘连，并形成分隔，可能进一步形成胸膜皮，影响病变肺组织的膨胀。当感染性胸腔积液表现为黏稠、黏滞时被称为脓胸，合并脓胸会使肺炎的发病率和死亡率升高。如果未能积极进行引流，延误12~24 h后胸腔积液即可形成分隔，从而使引流更加困难。
肺炎旁胸腔积液的深度小于10~20 mm时，预后较好，且不需要引流。若积液深度超过10~20 mm，则需要采集标本进行分析。若pH＜7.20，葡萄糖浓度＜60 mg/dL（3.3 mmol/L），外观呈脓性，细菌培养阳性或积液量超过半侧胸腔，则预后较差。上述情况被定义为“复杂性”肺炎旁胸腔积液，并提示需要进行引流。
（胸腔积液的影像学检查、超声检查、计算机体层摄影（CT）等内容略，需全文PDF，请回复此微信与《儿科学大查房》编辑部联系）
复杂性胸腔积液的初始干预通常为胸腔闭式引流术。直径较小的引流管（8~12号）引流的效果与直径较大的引流管相当，并可在影像学的引导下放置。有效的胸腔闭式引流联合充分的抗生素治疗，可以使患者的临床及影像学表现在24 h内得到改善。向胸膜腔内注射纤维蛋白溶解药物，如组织纤溶酶原激活物，可以协同治疗脓胸，但纤维蛋白溶解药确切的作用机制尚未明确。若胸腔闭式引流术后胸腔积液仍持续存在，尤其是合并有分隔时，则需要进行胸腔镜手术，解除胸膜粘连，引流脓胸。当存在增厚的胸膜皮影响肺膨胀或病变范围广泛时，则需要进行开胸手术和清创术。胸腔镜手术作为治疗复杂性肺炎旁胸腔积液的首选治疗手段尚未获得肯定。
对于胸腔积液，预防胜于治疗。b型流感嗜血杆菌疫苗的引入有效地降低了b型流感嗜血杆菌肺炎引起的脓胸的发生率，尽管7价肺炎链球菌疫苗的应用降低了儿童肺炎的发生率，却增加了儿童脓胸的发生率。我们希望覆盖脓胸相关血清型的新型13价肺炎链球菌疫苗可以降低儿童脓胸的发生率。
评论
Muzumdar医师曾经写过胸腔积液的文章，我当时是这样评论的，的确如作者所述，对于胸腔积液患儿，儿科医师并不能快速进行有创引流，但有时我们的犹豫不决可能导致事与愿违的结果。早期引流胸腔积液本身有效，特别是随着耐肺炎链球菌及社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染率的升高，胸腔穿刺术还可以提供培养标本，指导抗生素的应用。
在本次简报中，Muzumdar医师指出，纤维蛋白溶解药治疗胸腔积液的作用仍有待于确定。英国研究者发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med, 2011;365:518-526）上的一项研究提出了相应的证据，指出至少在成人中，组织纤溶酶原激活物联用脱氧核糖核酸酶可以促进胸腔积液的引流，降低手术率，缩短住院时间，而单独使用均不能达到上述效果。我们希望同样的治疗效果在儿童中也可以得到确认。
