隐源性卒中
Cryptogenic stroke
大部分缺血性卒中的原因是 心脏源性脑栓塞、大血管动脉粥样硬化血栓栓塞、小血管闭塞性疾病 或 其它不常见的机制。然而，许多缺血性卒中发生后并没有明确的病因。
□依据TOAST分类标准（表1），隐源性卒中（cryptogenic stroke）被定义为经过了详细的血管、心脏和血清学评估（包括：超声心动图、 24小时动态心电图、脑部MRI或CT、颈动脉和脑动脉的MRA 或CTA）后，排除了心源性栓塞、大动脉粥样硬化或小动脉疾病原因的脑梗死。
表1 急性缺血性卒中亚型的TOAST分类
大动脉粥样硬化
心源性脑栓塞
小血管闭塞
其它已确定病因的卒中
未确定病因的卒中
超过2项的已确定的病因
评估无阳性发现
不完全评估
□大约25~40%的缺血性卒中是隐源性卒中。大部分隐源性卒中是栓子型卒中。
□隐源性卒中的病理生理机制是多种多样的。最有可能发病机制如下：
●继发于隐匿的阵发性房颤、主动脉粥样硬化疾病或其他心脏源性病因
●源自于卵圆孔未闭、房间隔缺损、室间隔缺损或心外沟通的、全身静脉循环的反常栓塞，例如肺动静脉畸形。
●未定义的血栓形成倾向（例如高凝状态，包括那些和抗磷脂抗体有关的、或伴有恶性高凝状态的隐性癌）。
●亚狭窄的脑血管疾病（例如，颅内和颅外动脉粥样硬化疾病导致的狭窄程度小于50%的狭窄）和其它血管病（例如动脉夹层）。
□患者的年龄影响着缺血性卒中发生的可能机制。颈脑动脉夹层是年轻成人中最常见的病因；其它考虑包括先天性心脏缺损、近期的妊娠、高凝状态、违禁药品使用、代谢疾病和偏头痛。过早发生的动脉粥样硬化和获得性心脏疾病在＜30岁人群中越来越常见，隐匿性房颤在＞60岁人群中越来越常见。
□大部分隐源性卒中的栓塞表现暗示其病因可能位于心脏、主动脉或大动脉的隐匿位置。具有低或不确定的栓子型卒中危险的心主动脉条件包括难于诊断的（隐匿的）或亚临床的房颤和相关的房性心脏病、房间隔异常、复杂主动脉粥样斑和其它（表2）。
表2 脑栓塞的心主动脉源性
能导致 缺血性卒中 的
高的、主要危险因素能导致 缺血性卒中 的
低的或不确定的、主要危险因素
心房颤动栓塞的心脏源性
阵发性心房颤动二尖瓣环钙化
左心房血栓卵圆孔未闭
左心室血栓房间隔动脉瘤
病窦综合征房间隔动脉瘤和卵圆孔未闭
心房扑动无血栓的左心室动脉瘤
近期心梗（卒中发生的前一个月之内）左心房自发性回声("smoke")
二尖瓣狭窄或风湿性瓣膜疾病充血性心力衰竭伴射血分数＜30%
生物或机械瓣膜心尖部运动不能症（Apical akinesia）
慢性心梗伴有低的射血分数（＜28%）除了心尖部运动不能之外，还有壁运动异常 (运动减少、运动不能、运动障碍)
扩张型心肌病（既往已确诊的、或左心室扩张伴有＜40%的射血分数 或 缩短分数＜25%）肥厚型心肌病
非细菌性血栓性心内膜炎左心室肥大
感染性心内膜炎左心室过度小梁形成
乳头状纤维弹性组织瘤栓塞的主动脉源性
左心房粘液瘤升主动脉的复杂的粥样斑或近端主动脉（突出＞4mm或可动的碎片或斑块溃疡）。
□隐源性卒中大部分患者表现为表浅部位的梗死，相当部分的隐源性卒中患者表现为神经影像上的栓塞型卒中。
□隐源性卒中的诊断采用排除法。当标准的评估手段揭示出没有明确的心源性栓子来源、大动脉粥样硬化、小动脉疾病或其它确定的病因，12导联心电图和24小时心脏监测未发现房颤的证据时，则隐源性卒中的诊断宣告成立。当标准的评估手段没有发现可能的病因时，则可以尝试其它的检查。我们建议对成人隐源性卒中或隐源性TIA患者给以心脏监测数周的时间（例如30天）。
□隐源性卒中的急性期治疗和其它缺血性卒中类似（静脉溶栓/动脉溶栓/机械取栓）。就二级预防而言，大部分缺血性卒中或TIA患者应当给以降低血压、抗栓、他汀治疗和生活行为的改变。然而，针对卵圆孔未闭、房间隔动脉瘤、主动脉粥样硬化疾病或凝血功能障碍的最适抗栓治疗尚无定论。首次 隐源性卒中的患者，我们建议抗血小板治疗而不是抗凝治疗，同时等待长期心脏监测的结果 (Grade 1B)。初始诊断为 隐源性卒中的经过长期监测发现病因为房颤的患者，甚至是在偶发卒中很久后发现病因为房颤的患者，我们建议给以华法林或非维生素K依赖型口服抗凝药（NOAC）而不是抗血小板治疗(Grade 2C)。
□和其它卒中亚型相比，隐源性卒中相对而言预后较好，长期复发的危险也较低。
表2 脑栓塞的心主动脉源性
能导致 缺血性卒中 的
高的、主要危险因素能导致 缺血性卒中 的
低的或不确定的、主要危险因素
心房颤动栓塞的心脏源性
阵发性心房颤动二尖瓣环钙化
左心房血栓卵圆孔未闭
左心室血栓房间隔动脉瘤
病窦综合征房间隔动脉瘤和卵圆孔未闭
心房扑动无血栓的左心室动脉瘤
近期心梗（卒中发生的前一个月之内）左心房自发性回声("smoke")
二尖瓣狭窄或风湿性瓣膜疾病充血性心力衰竭伴射血分数＜30%
生物或机械瓣膜心尖部运动不能症（Apical akinesia）
慢性心梗伴有低的射血分数（＜28%）除了心尖部运动不能之外，还有壁运动异常 (运动减少、运动不能、运动障碍)
扩张型心肌病（既往已确诊的、或左心室扩张伴有＜40%的射血分数 或 缩短分数＜25%）肥厚型心肌病
非细菌性血栓性心内膜炎左心室肥大
感染性心内膜炎左心室过度小梁形成
乳头状纤维弹性组织瘤栓塞的主动脉源性
左心房粘液瘤升主动脉的复杂的粥样斑或近端主动脉（突出＞4mm或可动的碎片或斑块溃疡）。
Cryptogenic stroke
大部分缺血性卒中的原因是 心脏源性脑栓塞、大血管动脉粥样硬化血栓栓塞、小血管闭塞性疾病 或 其它不常见的机制。然而，许多缺血性卒中发生后并没有明确的病因。
□依据TOAST分类标准（表1），隐源性卒中（cryptogenic stroke）被定义为经过了详细的血管、心脏和血清学评估（包括：超声心动图、 24小时动态心电图、脑部MRI或CT、颈动脉和脑动脉的MRA 或CTA）后，排除了心源性栓塞、大动脉粥样硬化或小动脉疾病原因的脑梗死。
表1 急性缺血性卒中亚型的TOAST分类
大动脉粥样硬化
心源性脑栓塞
小血管闭塞
其它已确定病因的卒中
未确定病因的卒中
超过2项的已确定的病因
评估无阳性发现
不完全评估
□大约25~40%的缺血性卒中是隐源性卒中。大部分隐源性卒中是栓子型卒中。
□隐源性卒中的病理生理机制是多种多样的。最有可能发病机制如下：
●继发于隐匿的阵发性房颤、主动脉粥样硬化疾病或其他心脏源性病因
●源自于卵圆孔未闭、房间隔缺损、室间隔缺损或心外沟通的、全身静脉循环的反常栓塞，例如肺动静脉畸形。
●未定义的血栓形成倾向（例如高凝状态，包括那些和抗磷脂抗体有关的、或伴有恶性高凝状态的隐性癌）。
●亚狭窄的脑血管疾病（例如，颅内和颅外动脉粥样硬化疾病导致的狭窄程度小于50%的狭窄）和其它血管病（例如动脉夹层）。
□患者的年龄影响着缺血性卒中发生的可能机制。颈脑动脉夹层是年轻成人中最常见的病因；其它考虑包括先天性心脏缺损、近期的妊娠、高凝状态、违禁药品使用、代谢疾病和偏头痛。过早发生的动脉粥样硬化和获得性心脏疾病在＜30岁人群中越来越常见，隐匿性房颤在＞60岁人群中越来越常见。
□大部分隐源性卒中的栓塞表现暗示其病因可能位于心脏、主动脉或大动脉的隐匿位置。具有低或不确定的栓子型卒中危险的心主动脉条件包括难于诊断的（隐匿的）或亚临床的房颤和相关的房性心脏病、房间隔异常、复杂主动脉粥样斑和其它（表2）。
表2 脑栓塞的心主动脉源性
能导致 缺血性卒中 的
高的、主要危险因素能导致 缺血性卒中 的
低的或不确定的、主要危险因素
心房颤动栓塞的心脏源性
阵发性心房颤动二尖瓣环钙化
左心房血栓卵圆孔未闭
左心室血栓房间隔动脉瘤
病窦综合征房间隔动脉瘤和卵圆孔未闭
心房扑动无血栓的左心室动脉瘤
近期心梗（卒中发生的前一个月之内）左心房自发性回声("smoke")
二尖瓣狭窄或风湿性瓣膜疾病充血性心力衰竭伴射血分数＜30%
生物或机械瓣膜心尖部运动不能症（Apical akinesia）
慢性心梗伴有低的射血分数（＜28%）除了心尖部运动不能之外，还有壁运动异常 (运动减少、运动不能、运动障碍)
扩张型心肌病（既往已确诊的、或左心室扩张伴有＜40%的射血分数 或 缩短分数＜25%）肥厚型心肌病
非细菌性血栓性心内膜炎左心室肥大
感染性心内膜炎左心室过度小梁形成
乳头状纤维弹性组织瘤栓塞的主动脉源性
左心房粘液瘤升主动脉的复杂的粥样斑或近端主动脉（突出＞4mm或可动的碎片或斑块溃疡）。
□隐源性卒中大部分患者表现为表浅部位的梗死，相当部分的隐源性卒中患者表现为神经影像上的栓塞型卒中。
□隐源性卒中的诊断采用排除法。当标准的评估手段揭示出没有明确的心源性栓子来源、大动脉粥样硬化、小动脉疾病或其它确定的病因，12导联心电图和24小时心脏监测未发现房颤的证据时，则隐源性卒中的诊断宣告成立。当标准的评估手段没有发现可能的病因时，则可以尝试其它的检查。我们建议对成人隐源性卒中或隐源性TIA患者给以心脏监测数周的时间（例如30天）。
□隐源性卒中的急性期治疗和其它缺血性卒中类似（静脉溶栓/动脉溶栓/机械取栓）。就二级预防而言，大部分缺血性卒中或TIA患者应当给以降低血压、抗栓、他汀治疗和生活行为的改变。然而，针对卵圆孔未闭、房间隔动脉瘤、主动脉粥样硬化疾病或凝血功能障碍的最适抗栓治疗尚无定论。首次 隐源性卒中的患者，我们建议抗血小板治疗而不是抗凝治疗，同时等待长期心脏监测的结果 (Grade 1B)。初始诊断为 隐源性卒中的经过长期监测发现病因为房颤的患者，甚至是在偶发卒中很久后发现病因为房颤的患者，我们建议给以华法林或非维生素K依赖型口服抗凝药（NOAC）而不是抗血小板治疗(Grade 2C)。
□和其它卒中亚型相比，隐源性卒中相对而言预后较好，长期复发的危险也较低。
表2 脑栓塞的心主动脉源性
能导致 缺血性卒中 的
高的、主要危险因素能导致 缺血性卒中 的
低的或不确定的、主要危险因素
心房颤动栓塞的心脏源性
阵发性心房颤动二尖瓣环钙化
左心房血栓卵圆孔未闭
左心室血栓房间隔动脉瘤
病窦综合征房间隔动脉瘤和卵圆孔未闭
心房扑动无血栓的左心室动脉瘤
近期心梗（卒中发生的前一个月之内）左心房自发性回声("smoke")
二尖瓣狭窄或风湿性瓣膜疾病充血性心力衰竭伴射血分数＜30%
生物或机械瓣膜心尖部运动不能症（Apical akinesia）
慢性心梗伴有低的射血分数（＜28%）除了心尖部运动不能之外，还有壁运动异常 (运动减少、运动不能、运动障碍)
扩张型心肌病（既往已确诊的、或左心室扩张伴有＜40%的射血分数 或 缩短分数＜25%）肥厚型心肌病
非细菌性血栓性心内膜炎左心室肥大
感染性心内膜炎左心室过度小梁形成
乳头状纤维弹性组织瘤栓塞的主动脉源性
左心房粘液瘤升主动脉的复杂的粥样斑或近端主动脉（突出＞4mm或可动的碎片或斑块溃疡）。
