姓 名：
性 别：
年 龄：
是否有有害物质接触史：
如有，请标出。
过敏史：
包括药物、食物、花粉、霉菌等。
如不清楚，请检测食物过敏情况，特别是食物中是否对鸡蛋、面粉、牛奶以及水果过敏。
近期是否检测过人体微量元素以及维生素的检测：
特别是叶酸、B6、B12、维他命D、锌、铜、镁等。
饮食习惯：
是否饮酒、吸烟。
是否喜欢高盐饮食；
是否喜欢吃甜食。
有无其它疾患：
如有 请告知 同时告诉服那类药物
个人情况：(方便可直接出具诊断书）
<1>发病时情况 身体近期情况 病情范围；
当时就诊情况；
当时诊断用药情况；
用药后的变化。用何种药物。
<2>看过那些医院；
这些医院的诊断和用药情况；包括中药、西药。
方便请提供近期治疗照片：
祝你早日康复！