肛肠病手术操作技术，一、根治性右半结肠切除术
（一）指征、体位和切口
1.指征:盲肠、升结肠癌以及阑尾腺癌。
2.体位:平卧，以脐为中心背部垫薄枕， 术者于患者右侧。
3.切口：以脐为中心的右腹直肌切口，上 达肋弓、下至髂嵴水平的宽大切口（图10-
2）。
图10_2 切 口
（二）探査
进行术前探查。
（三）操作前准备
如癌肿浸出浆膜层，则沿结肠旁沟剪开
相应部分侧腹膜，以干厚纱布垫缝护肿瘤。在 两端拟定切除肠管的内侧，用血管钳穿过系 膜，包括边缘血管，以纱布带结扎肠管，注入 结扎肠管内 5-FU1500 - 2000mg（30mg/kg） 或DDP100?120mg，将小肠推向左侧，用温 盐水纱布垫覆盖或以塑料袋包裹置于腹腔 外，注意袋内应置少许温盐水,将拟切除之血 管（结肠中血管的右支、右结肠及回结肠血 管）以7号丝线集束缝扎（在相应血管根部的 稍远侧缝扎）。
（四）游离
1.切开侧腹膜及游离横结肠：沿升结肠 与侧腹膜交界处的白线，靠近侧腹壁用剪刀 锐性剪开侧腹膜，向上达肝曲下方，清除肾周 脂肪囊前层而勿清除肾后脂肪组织，向下绕 过盲肠达髂血管前方，如癌肿位于盲肠的女 性患者则宜绕过卵巢悬初带，将右侧卵巢一 并切除，有时需切除肿瘤邻近的壁层腹膜以 使切线距肿瘤有足够的切除范围。向上剪至 肝结肠韧带，仔细结扎切断，并细致分离结肠 与胆囊可能存在的膜状或束状粘连。尔后将 胃向上前方提起，将横结肠向下拉紧展开，沿 胃网膜血管下方（保留胃网膜动静脉）切除大 网膜右半部，显露横结肠系膜，辨认结肠中动 脉，如结肠中动脉根部无肿大淋巴结，则在其 右侧分支的根部结扎血管，向下清至胰腺下 缘（图 10 - 3）。
图10 - 3切开侧腹膜和游离横结肠
2.游离后腹膜:清除腹膜后组织，将升结 肠向中线提起，由下而上，自外向内游离后腹 壁。在Toldt筋膜和腹膜下筋膜之间进行锐 性分离，彻底清除腹膜后脂肪组织，直抵腰大 肌、腰方肌浅面，在此，需仔细辨认输尿管和 性腺血管（精索或卵巢血管），予以保护。如拟 行右侧卵巢切除,则髙位结扎卵巢血管，内侧 清至下腔静脉右侧，向上清至十二指肠水平 部下方（注意勿伤及十二指肠），与胰腺下缘 清除处相续，至此，全部切除区域的结肠得以 游离，腹后壁创面以大盐水纱布垫压迫止血 （图 10-4）。
3.切断回肠：距回盲部15~30cm处切 断边缘动脉，以4号丝线结扎，近心端置Ko- chor-s钳切断回肠，远端回肠端以双7号丝 线结扎，套入阴茎套保护。
4.髙位结扎主干血管:将升结肠向右展
（2）
图10_4游离后腹壁及清除腹膜后组织 （1）清除腹膜后组织，显露十二指肠（2）1&露输泉管
开，自回肠断端向回结肠动脉根部切开升结 肠系膜前叶，解剖出肠系膜上动脉，术者以左: 手食指在后，拇指在前，仔细触摸其走行，再 仔细分离清除其根部淋巴结。肠系膜上血管 周围包绕有较多坚韧的神经纤维，应仔细地 进行锐性剥离，此时右结肠动静脉及回结肠 动静脉的起始部已可清楚辨认，分别在根部1 结扎切断，与上述结肠中动脉分离切断处相 会合。至此，全部血管结扎清除完毕。将升结肠系膜后叶尚有的连续锐性切断，全部游离完成（图10_5）。
图10-5结扎血管和切除标本 （1）血管结扎位置及切除范围（2）移去标本
5.切断横佘铋，全部，游离完毕，按已解剖 的横结肠无血管区与根备性切除术肠管切除 范围要求相结合，选择横结肠切断处，远心端 置Kocher's钳，切断横结肠，移去标本。
（五）重醮
我们多以GF-I型34号管状消化道吻 合器完成回结肠端侧吻合。其方法是回肠断 端置抵钉座、结肠墙置机身完成吻合。吻合口 选在结肠带上，并尽量靠近残端。如行手法吻 合则宜行端埔吻合（图10-6,7）.
（一）指征、体位和切口
1.指征:盲肠、升结肠癌以及阑尾腺癌。
2.体位:平卧，以脐为中心背部垫薄枕， 术者于患者右侧。
3.切口：以脐为中心的右腹直肌切口，上 达肋弓、下至髂嵴水平的宽大切口（图10-
2）。
图10_2 切 口
（二）探査
进行术前探查。
（三）操作前准备
如癌肿浸出浆膜层，则沿结肠旁沟剪开
相应部分侧腹膜，以干厚纱布垫缝护肿瘤。在 两端拟定切除肠管的内侧，用血管钳穿过系 膜，包括边缘血管，以纱布带结扎肠管，注入 结扎肠管内 5-FU1500 - 2000mg（30mg/kg） 或DDP100?120mg，将小肠推向左侧，用温 盐水纱布垫覆盖或以塑料袋包裹置于腹腔 外，注意袋内应置少许温盐水,将拟切除之血 管（结肠中血管的右支、右结肠及回结肠血 管）以7号丝线集束缝扎（在相应血管根部的 稍远侧缝扎）。
（四）游离
1.切开侧腹膜及游离横结肠：沿升结肠 与侧腹膜交界处的白线，靠近侧腹壁用剪刀 锐性剪开侧腹膜，向上达肝曲下方，清除肾周 脂肪囊前层而勿清除肾后脂肪组织，向下绕 过盲肠达髂血管前方，如癌肿位于盲肠的女 性患者则宜绕过卵巢悬初带，将右侧卵巢一 并切除，有时需切除肿瘤邻近的壁层腹膜以 使切线距肿瘤有足够的切除范围。向上剪至 肝结肠韧带，仔细结扎切断，并细致分离结肠 与胆囊可能存在的膜状或束状粘连。尔后将 胃向上前方提起，将横结肠向下拉紧展开，沿 胃网膜血管下方（保留胃网膜动静脉）切除大 网膜右半部，显露横结肠系膜，辨认结肠中动 脉，如结肠中动脉根部无肿大淋巴结，则在其 右侧分支的根部结扎血管，向下清至胰腺下 缘（图 10 - 3）。
图10 - 3切开侧腹膜和游离横结肠
2.游离后腹膜:清除腹膜后组织，将升结 肠向中线提起，由下而上，自外向内游离后腹 壁。在Toldt筋膜和腹膜下筋膜之间进行锐 性分离，彻底清除腹膜后脂肪组织，直抵腰大 肌、腰方肌浅面，在此，需仔细辨认输尿管和 性腺血管（精索或卵巢血管），予以保护。如拟 行右侧卵巢切除,则髙位结扎卵巢血管，内侧 清至下腔静脉右侧，向上清至十二指肠水平 部下方（注意勿伤及十二指肠），与胰腺下缘 清除处相续，至此，全部切除区域的结肠得以 游离，腹后壁创面以大盐水纱布垫压迫止血 （图 10-4）。
3.切断回肠：距回盲部15~30cm处切 断边缘动脉，以4号丝线结扎，近心端置Ko- chor-s钳切断回肠，远端回肠端以双7号丝 线结扎，套入阴茎套保护。
4.髙位结扎主干血管:将升结肠向右展
（2）
图10_4游离后腹壁及清除腹膜后组织 （1）清除腹膜后组织，显露十二指肠（2）1&露输泉管
开，自回肠断端向回结肠动脉根部切开升结 肠系膜前叶，解剖出肠系膜上动脉，术者以左: 手食指在后，拇指在前，仔细触摸其走行，再 仔细分离清除其根部淋巴结。肠系膜上血管 周围包绕有较多坚韧的神经纤维，应仔细地 进行锐性剥离，此时右结肠动静脉及回结肠 动静脉的起始部已可清楚辨认，分别在根部1 结扎切断，与上述结肠中动脉分离切断处相 会合。至此，全部血管结扎清除完毕。将升结肠系膜后叶尚有的连续锐性切断，全部游离完成（图10_5）。
图10-5结扎血管和切除标本 （1）血管结扎位置及切除范围（2）移去标本
5.切断横佘铋，全部，游离完毕，按已解剖 的横结肠无血管区与根备性切除术肠管切除 范围要求相结合，选择横结肠切断处，远心端 置Kocher's钳，切断横结肠，移去标本。
（五）重醮
我们多以GF-I型34号管状消化道吻 合器完成回结肠端侧吻合。其方法是回肠断 端置抵钉座、结肠墙置机身完成吻合。吻合口 选在结肠带上，并尽量靠近残端。如行手法吻 合则宜行端埔吻合（图10-6,7）.
