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请据实填写你的生日资料，以便诊查先天禀赋五行病理。
＊必填项目
网名：_ 性别：_ 年龄：_ 岁
＊身高：_ 体重：_ 婚姻状态：_
＊职业：_ 工作性质：_
阳历 农历 请择一填写：
阳历出生时间：_年_月_日_时_分
农历出生时间：_年_月_日_时_分 农历闰月（ ）
＊ 确认生时
1.出生时间是否确实：
a.（ ）出生时间确实无误（有医院出生证明）
b.（ ）出生时间无法确定（凭记忆 无法确定）
＊ 出生方式:
a.（ ）自然分娩
b.（ ）人工分娩
＊出生地:_国籍_省_市_县
请简述病情症状：
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