面部年轻化的外科手术-面颈部除皱术，听王教授说
面颈部除皱术可用于治疗颧颊部、下睑和颈部的皮肤、软组织松垂与皱纹,矫治鱼尾纹和鼻唇沟深陷。其操作方法及步骤如下:一、设计及画线坐位时评估面颈部老化情况。注意观察面颈部情况,包括:①有无泪槽及深浅;②有无颊中沟;③鼻唇沟畸形的严重程度;④口角外侧囊袋和腮腺区的膨出松垂程度;⑤颏下、颌下的松垂程度。如上述沟槽达到中等程度以上时,则需在除皱术中进行脂肪移植填充。如果在面中部和颌缘颈部有较多的皮下脂肪堆积,则术中要辅以吸脂术。如果颏、颌下松垂达到中等以上程度,则需辅以颏下皱褶切口的颈阔肌成形术。上述填充脂肪区和吸脂区,均要在坐位时仔细标记画线。二、皮下潜行分离设计耳前、耳后切口线,行少量至中等量肿胀液注射。首先从画线上端的颞部至耳垂切开皮肤在颞颧颊区皮下潜行分离,范围大致是眼轮匝肌外缘、颧大肌外缘(耳屏游离缘前50cm)和鼻唇沟的曲线外侧。如鼻唇沟明显,分离范围宜超过鼻唇沟,以离断相应表情肌在沟的真皮深层的附着部。在眶下区的颧脂肪垫表面,不宜将皮下分离过多,以保持皮肤与颧脂肪之间的连接,使两者可以一并上提。剪断分别位于耳屏间切迹前方43cm处和下颌角前5.3cm处的颧弓韧带和下颌骨韧带。颧颊区分离后以湿纱布填塞止血,操作转向耳后与颌下颈部。耳后沿画线切开皮肤后,在乳突附近和胸锁乳突肌区分离。耳后区SMAS浅面有很少的皮下脂肪,SMAS与真皮连接,需锐性分离。到了颌下颈区则可钝锐结合在颈阔肌浅面分离。颈部分离范围视松垂畸形程度而定,但总的来讲是颌缘、颈部皮下分离倾向于扩大范围,最大可达颈中线附近,但需注意皮肤及皮下组织有一定厚度,要防止因分离过浅造成皮肤血运损害所致的严重并发症。面颈部皮下分离结束,直视下仔细止血。最常出血的部位是颧弓韧带处(面横动脉分支)、鼻唇沟附近(上唇动脉分支)和下颌角后的胸锁乳突肌浅面(颈外静脉属支)。可采取电凝止血和缝扎较大出血点等多种确切的止血方法。三、SMAS-颈阔肌瓣的形成和提紧固定沿耳前皮肤切口前05cm和颧弓下缘下0.5cm切开SMAS,形成三角形SMAS瓣。在腮腺筋膜表面即安全区内锐性分离SMAS,尽量不剪破腮腺筋膜,以免术后并发腮腺瘘。过了腮腺周缘到达易损伤面神经的危险区后,采取钝锐结合方法在咬肌筋膜表面分离,直到咬肌前缘。分离到此为止,只有很有经验的医师可继续向内侧分离。在咬肌上、下端附近常有薄层脂肪覆于咬肌筋膜表面,而咬肌中段则可透过咬肌筋膜见到面神经颊支。SMAS-颈阔肌瓣的分离范围,向前可至颧大肌外缘,向下至颌下颈区上部。不可由SMAS下分离延至颧肌下平面,这样会损伤面神经颧颊支。如SMAS瓣分离超出咬肌前缘时,在咬肌前缘切断SMAS-颧颊部韧带(或称咬肌皮肤韧带),注意切勿损伤颊支。没有经验者不要进行这一操作。SMAS-颈阔肌瓣剥离少有出血,因为这是在咬肌前间隙内的自然平面分离。应谨慎进行电凝和结扎止血(图44A)。SMAS-颈阔肌瓣的提紧固定有两个要点:①以较大的力量将SMAS-颈阔肌瓣提向后上,在耳屏前的颧弓根处,以3-0涤纶线将SMAS瓣的后上角固定在颧弓根表面的骨膜上,缝2针。此处固定作用最大,但不能超过耳屏游离缘向前1.7cm的范围,因1.7cm向前的颧弓浅面已开始有面神经颞支经过。也可将SMAS-颈阔肌瓣向后上提紧固定在颞浅筋膜上,这种方法固定的SMAS瓣时间久了有可能再松垂。还可采用双重固定的方法。②除颌缘下的颈阔肌以外,大部分SMAS瓣是以接近90°的方向垂直向上提紧。而颌缘下的SMAS-颈阔肌被横行剪开后,利用颌缘下颈阔肌小瓣的强力向后提紧,在颌缘下形成年轻的颌颈转折美容曲线(图44B)。最后剪除SMAS-颈阔肌瓣的多余部分,两切缘对合缝合。应避免重叠缝合,以防产生局部膨隆。缝合后的SMAS-颈阔肌瓣的前端和下端,时常会产生“猫耳”畸形,应注意修平。四、皮瓣提升和闭合切口将皮瓣向后上方(但主要是向上方)无张力提升,行3点剪开固定( Key suture):①外眦水平相对处:此点略微确定了外眦的上斜高度(根据患者的要求而定)。②耳后乳突区:此点更不要有张力,要充分展平颈部、耳垂等处的多余皮肤。③耳垂部位:此点的适当处理决定了术后新形成的耳垂形态。切除多余皮肤,并分皮下、皮内和皮肤进行多层细致缝合(图45)。手术当中,穿插着颌缘颈部吸脂术、面中部吸脂术;在闭合皮肤切口之前,行面中部颗粒脂肪移植填充术。
面颈部除皱术可用于治疗颧颊部、下睑和颈部的皮肤、软组织松垂与皱纹,矫治鱼尾纹和鼻唇沟深陷。其操作方法及步骤如下:一、设计及画线坐位时评估面颈部老化情况。注意观察面颈部情况,包括:①有无泪槽及深浅;②有无颊中沟;③鼻唇沟畸形的严重程度;④口角外侧囊袋和腮腺区的膨出松垂程度;⑤颏下、颌下的松垂程度。如上述沟槽达到中等程度以上时,则需在除皱术中进行脂肪移植填充。如果在面中部和颌缘颈部有较多的皮下脂肪堆积,则术中要辅以吸脂术。如果颏、颌下松垂达到中等以上程度,则需辅以颏下皱褶切口的颈阔肌成形术。上述填充脂肪区和吸脂区,均要在坐位时仔细标记画线。二、皮下潜行分离设计耳前、耳后切口线,行少量至中等量肿胀液注射。首先从画线上端的颞部至耳垂切开皮肤在颞颧颊区皮下潜行分离,范围大致是眼轮匝肌外缘、颧大肌外缘(耳屏游离缘前50cm)和鼻唇沟的曲线外侧。如鼻唇沟明显,分离范围宜超过鼻唇沟,以离断相应表情肌在沟的真皮深层的附着部。在眶下区的颧脂肪垫表面,不宜将皮下分离过多,以保持皮肤与颧脂肪之间的连接,使两者可以一并上提。剪断分别位于耳屏间切迹前方43cm处和下颌角前5.3cm处的颧弓韧带和下颌骨韧带。颧颊区分离后以湿纱布填塞止血,操作转向耳后与颌下颈部。耳后沿画线切开皮肤后,在乳突附近和胸锁乳突肌区分离。耳后区SMAS浅面有很少的皮下脂肪,SMAS与真皮连接,需锐性分离。到了颌下颈区则可钝锐结合在颈阔肌浅面分离。颈部分离范围视松垂畸形程度而定,但总的来讲是颌缘、颈部皮下分离倾向于扩大范围,最大可达颈中线附近,但需注意皮肤及皮下组织有一定厚度,要防止因分离过浅造成皮肤血运损害所致的严重并发症。面颈部皮下分离结束,直视下仔细止血。最常出血的部位是颧弓韧带处(面横动脉分支)、鼻唇沟附近(上唇动脉分支)和下颌角后的胸锁乳突肌浅面(颈外静脉属支)。可采取电凝止血和缝扎较大出血点等多种确切的止血方法。三、SMAS-颈阔肌瓣的形成和提紧固定沿耳前皮肤切口前05cm和颧弓下缘下0.5cm切开SMAS,形成三角形SMAS瓣。在腮腺筋膜表面即安全区内锐性分离SMAS,尽量不剪破腮腺筋膜,以免术后并发腮腺瘘。过了腮腺周缘到达易损伤面神经的危险区后,采取钝锐结合方法在咬肌筋膜表面分离,直到咬肌前缘。分离到此为止,只有很有经验的医师可继续向内侧分离。在咬肌上、下端附近常有薄层脂肪覆于咬肌筋膜表面,而咬肌中段则可透过咬肌筋膜见到面神经颊支。SMAS-颈阔肌瓣的分离范围,向前可至颧大肌外缘,向下至颌下颈区上部。不可由SMAS下分离延至颧肌下平面,这样会损伤面神经颧颊支。如SMAS瓣分离超出咬肌前缘时,在咬肌前缘切断SMAS-颧颊部韧带(或称咬肌皮肤韧带),注意切勿损伤颊支。没有经验者不要进行这一操作。SMAS-颈阔肌瓣剥离少有出血,因为这是在咬肌前间隙内的自然平面分离。应谨慎进行电凝和结扎止血(图44A)。SMAS-颈阔肌瓣的提紧固定有两个要点:①以较大的力量将SMAS-颈阔肌瓣提向后上,在耳屏前的颧弓根处,以3-0涤纶线将SMAS瓣的后上角固定在颧弓根表面的骨膜上,缝2针。此处固定作用最大,但不能超过耳屏游离缘向前1.7cm的范围,因1.7cm向前的颧弓浅面已开始有面神经颞支经过。也可将SMAS-颈阔肌瓣向后上提紧固定在颞浅筋膜上,这种方法固定的SMAS瓣时间久了有可能再松垂。还可采用双重固定的方法。②除颌缘下的颈阔肌以外,大部分SMAS瓣是以接近90°的方向垂直向上提紧。而颌缘下的SMAS-颈阔肌被横行剪开后,利用颌缘下颈阔肌小瓣的强力向后提紧,在颌缘下形成年轻的颌颈转折美容曲线(图44B)。最后剪除SMAS-颈阔肌瓣的多余部分,两切缘对合缝合。应避免重叠缝合,以防产生局部膨隆。缝合后的SMAS-颈阔肌瓣的前端和下端,时常会产生“猫耳”畸形,应注意修平。四、皮瓣提升和闭合切口将皮瓣向后上方(但主要是向上方)无张力提升,行3点剪开固定( Key suture):①外眦水平相对处:此点略微确定了外眦的上斜高度(根据患者的要求而定)。②耳后乳突区:此点更不要有张力,要充分展平颈部、耳垂等处的多余皮肤。③耳垂部位:此点的适当处理决定了术后新形成的耳垂形态。切除多余皮肤,并分皮下、皮内和皮肤进行多层细致缝合(图45)。手术当中,穿插着颌缘颈部吸脂术、面中部吸脂术;在闭合皮肤切口之前,行面中部颗粒脂肪移植填充术。
