往期文章过美国NCCN指南对于肾癌晚期患者的用药意见，本文着重解读一下最新版美国NCCN指南对于晚期肝癌的治疗方案推荐。
NCCN指南意见解读
最新的美国NCCN指南对于晚期肝癌的治疗方案推荐意见，包括初治和耐药复发患者的治疗方案，大部分药物都在公众号的文章中都有介绍，很多药物也已经有了印度孟加拉仿制药或者已经降价进入医保。
1.1 初治患者
可以看到最优方案是索拉非尼和乐伐替尼，这是标准的一线治疗用药。其中索拉非尼推荐度为1，乐伐替尼推荐度为2A。乐伐替尼的临床试验效果是要比索拉非尼好很多的，但是考虑到乐伐替尼上市不久，所以NCCN出于谨慎，没有给最高的推荐度。另外索拉非尼也可以用于CPT B级的失代偿肝硬化患者，但是后面的注释也说明了，安全性数据不全，所以用药的时候要特别谨慎。此外，初治患者也可以采用系统性化疗，但是推荐度就非常低了，只有2B，也不是最优推荐。
1.2 耐药复发患者
可以看到推荐度最高的三种治疗方案是瑞格非尼、卡博替尼和雷莫芦单抗，三者的推荐度都为1，最高推荐，其中雷莫芦单抗只推荐用于甲胎蛋白超过400ng/ml的患者。这里有一个注释，这三种方案的数据都是在索拉非尼耐药之后的患者中得到的。另外可以看到，在耐药复发患者中另外三种方案是纳武尤利单抗（Oppo/OPDYTA/o药）、索拉非尼和帕博利珠单抗（Keytruda/k药），其中帕博利珠单抗的推荐度只有2B，低于纳武尤利单抗。无论是索拉非尼还是乐伐替尼，其中一种耐药之后用另外一种是没有数据支持的，所以效果和安全性没有办法保证，只能尝试，当然推荐度也不是最高的。
2. 常见问题解答
2.1 先用索拉非尼，耐药之后再用乐伐替尼可以吗？
很明显，在NCCN指南中特意强调了这种用药方案是没有数据支持的，推荐度也不是最高，用这种治疗方案效果和安全性无法保证，一般不建议。
2.2 用阿帕替尼可以吗？
阿帕替尼是江苏恒瑞生产的原研药，只在中国上市，所以NCCN指南没有收录。如果是初治患者，用阿帕替尼肯定是不如乐伐替尼的，效果要差一些，价格却要高出一倍还多。如果是复发患者，用阿帕替尼就更不合适了，因为没有任何临床试验数据支持。
2.3 用乐伐替尼加PD-1抗体可以彻底治愈吗？
理论上来说，晚期肝癌尤其是已经出现肝脏外器官转移的肝癌，想要彻底治愈是基本不可能的。即使是乐伐替尼加PD-1抗体双管齐下的治疗方案，也不能保证就一定能治愈，相反它的治愈率是非常低的，但是并不乏有这种可能性，有少量的患者用这种方案也的确使肿瘤彻底消失，再加上这种方案的造价是非常高的，一个月的费用至少在3万人民币以上，而且需要用很长时间，因此这种治疗方案要看患者和家属的经济状况，如果经济状况比较好可以尝试，但不要抱太大希望
2.4 肝癌需要做基因检测吗？
很多医生会要求肝癌患者去做基因检测，然后根据基因检测的结果来确定肝癌的治疗方案，其实这是非常错误的。因为肝癌靶向药的靶点非常多，以乐伐替尼为例，它的靶点包括VEGFR1/2/3、FGFR1/2/3/4、PDGFRα、KIT、RET在内一共10个，而其中的VEGFR、FGFR、PDGFR等都是肿瘤细胞100%表达的，根本无需基因检测，而NCCN最新的指南里面也没有关于检测的任何要求。基因检测的费用是比较高的，尤其是要做多靶点的检测，而且还有可能出错，所以肝癌靶向药是否有效应该直接看用药之后的情况来判断。
2.5 怎么知道药物有没有效果？
这个问题的答案其实适用于大部分的晚期癌症患者。首先，晚期癌症患者的肿瘤细胞增殖是比较快的，而且会自己长出新的血管，随着血液转移到全身的其他器官。所以如果不用药，患者的情况肯定是每况愈下，而且恶化是比较快的。靶向药不是100%有效的，有些患者用药之后能够使肿瘤缩小，患者自己也能感觉到症状明显减轻，这个称为完全缓解（CR）或者部分缓解（PR），有些患者用药之后疾病的状态稳定，不再继续恶化，肿瘤不再继续长大，保持原样，这叫疾病稳定（SD），这两种情况都是药物有效的表现。有些患者用药之后肿瘤继续增长扩散，症状继续恶化，这叫疾病进展（PD），说明药物无效。因此，药物的效果最终还是要通过影像学的检测，例如增强CT和核磁共振来判断，患者自己的感受以及肿瘤标志物数值也可以作为参考。
香港远程会诊官微：hkwaion
NCCN指南意见解读
最新的美国NCCN指南对于晚期肝癌的治疗方案推荐意见，包括初治和耐药复发患者的治疗方案，大部分药物都在公众号的文章中都有介绍，很多药物也已经有了印度孟加拉仿制药或者已经降价进入医保。
1.1 初治患者
可以看到最优方案是索拉非尼和乐伐替尼，这是标准的一线治疗用药。其中索拉非尼推荐度为1，乐伐替尼推荐度为2A。乐伐替尼的临床试验效果是要比索拉非尼好很多的，但是考虑到乐伐替尼上市不久，所以NCCN出于谨慎，没有给最高的推荐度。另外索拉非尼也可以用于CPT B级的失代偿肝硬化患者，但是后面的注释也说明了，安全性数据不全，所以用药的时候要特别谨慎。此外，初治患者也可以采用系统性化疗，但是推荐度就非常低了，只有2B，也不是最优推荐。
1.2 耐药复发患者
可以看到推荐度最高的三种治疗方案是瑞格非尼、卡博替尼和雷莫芦单抗，三者的推荐度都为1，最高推荐，其中雷莫芦单抗只推荐用于甲胎蛋白超过400ng/ml的患者。这里有一个注释，这三种方案的数据都是在索拉非尼耐药之后的患者中得到的。另外可以看到，在耐药复发患者中另外三种方案是纳武尤利单抗（Oppo/OPDYTA/o药）、索拉非尼和帕博利珠单抗（Keytruda/k药），其中帕博利珠单抗的推荐度只有2B，低于纳武尤利单抗。无论是索拉非尼还是乐伐替尼，其中一种耐药之后用另外一种是没有数据支持的，所以效果和安全性没有办法保证，只能尝试，当然推荐度也不是最高的。
2. 常见问题解答
2.1 先用索拉非尼，耐药之后再用乐伐替尼可以吗？
很明显，在NCCN指南中特意强调了这种用药方案是没有数据支持的，推荐度也不是最高，用这种治疗方案效果和安全性无法保证，一般不建议。
2.2 用阿帕替尼可以吗？
阿帕替尼是江苏恒瑞生产的原研药，只在中国上市，所以NCCN指南没有收录。如果是初治患者，用阿帕替尼肯定是不如乐伐替尼的，效果要差一些，价格却要高出一倍还多。如果是复发患者，用阿帕替尼就更不合适了，因为没有任何临床试验数据支持。
2.3 用乐伐替尼加PD-1抗体可以彻底治愈吗？
理论上来说，晚期肝癌尤其是已经出现肝脏外器官转移的肝癌，想要彻底治愈是基本不可能的。即使是乐伐替尼加PD-1抗体双管齐下的治疗方案，也不能保证就一定能治愈，相反它的治愈率是非常低的，但是并不乏有这种可能性，有少量的患者用这种方案也的确使肿瘤彻底消失，再加上这种方案的造价是非常高的，一个月的费用至少在3万人民币以上，而且需要用很长时间，因此这种治疗方案要看患者和家属的经济状况，如果经济状况比较好可以尝试，但不要抱太大希望
2.4 肝癌需要做基因检测吗？
很多医生会要求肝癌患者去做基因检测，然后根据基因检测的结果来确定肝癌的治疗方案，其实这是非常错误的。因为肝癌靶向药的靶点非常多，以乐伐替尼为例，它的靶点包括VEGFR1/2/3、FGFR1/2/3/4、PDGFRα、KIT、RET在内一共10个，而其中的VEGFR、FGFR、PDGFR等都是肿瘤细胞100%表达的，根本无需基因检测，而NCCN最新的指南里面也没有关于检测的任何要求。基因检测的费用是比较高的，尤其是要做多靶点的检测，而且还有可能出错，所以肝癌靶向药是否有效应该直接看用药之后的情况来判断。
2.5 怎么知道药物有没有效果？
这个问题的答案其实适用于大部分的晚期癌症患者。首先，晚期癌症患者的肿瘤细胞增殖是比较快的，而且会自己长出新的血管，随着血液转移到全身的其他器官。所以如果不用药，患者的情况肯定是每况愈下，而且恶化是比较快的。靶向药不是100%有效的，有些患者用药之后能够使肿瘤缩小，患者自己也能感觉到症状明显减轻，这个称为完全缓解（CR）或者部分缓解（PR），有些患者用药之后疾病的状态稳定，不再继续恶化，肿瘤不再继续长大，保持原样，这叫疾病稳定（SD），这两种情况都是药物有效的表现。有些患者用药之后肿瘤继续增长扩散，症状继续恶化，这叫疾病进展（PD），说明药物无效。因此，药物的效果最终还是要通过影像学的检测，例如增强CT和核磁共振来判断，患者自己的感受以及肿瘤标志物数值也可以作为参考。
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