按：2017年以来，河北省黄骅市围绕慢性病预防保健、有序就医和规范诊治等3个重点，让家庭医生成为百姓“健康守门人”，构建了家庭医生、医保、医疗、居民四方协作制衡的共赢机制。
自2017年以来，河北省黄骅市认真贯彻落实全国卫生健康大会和“健康中国”战略，围绕解决群众看病难、看病贵的问题，启动开展了“健康黄骅品质医疗”行动，着力构建主动预防、防治融合的健康联合体，着力发挥家庭医生在健联体建设中的主体作用，将家庭医生、医疗机构和基层群众三方进行健康利益融合，赋予家庭医生参与诊疗过程、监督诊疗行为、指导群众健康的权力，积极探索出了基层健康管理新模式，取得了家庭医生有激励、医疗秩序有优化、医疗服务有监督、医保费用有管控的初步成效。
一、主动预防、健全机制，明确家庭医生开展基层健康管理的责任
（一）明确主动预防职责。明确家庭医生开展全人群签约、全人群健康评估、分层管理、高危人群重点干预的职责。家庭医生在服务过程中为每一个签约居民量身定制个性化健康干预方案，并负责指导督导群众按照干预方案采取健康的生活方式。抓住耗费最多医疗资源的可防可控的心脑血管疾病的高危人群进行早期管理及干预，降低心脑血管疾病的发病率，从而节约医疗费用，减少医保及居民的医疗费用支出。
（二）调动家庭医生健康预防积极性。改革医保支付方式，实行家庭医生按签约人头总额付费，家庭医生通过改善居民健康、监控诊疗行为引起的医保费用节余按比例获得奖励；家庭医生健康管理服务费列入公共卫生经费予以保障。
（三）完善家庭医生考核机制。由卫生计生、医保、财政、商业保险等多方协同，从预防保健、基层首诊和双向转诊执行、医保控费、居民健康改善、签约服务质量等角度进行考核评估，作为家庭医生工资报酬、评先评优、晋职晋升的依据。
二、建强队伍、提升素质，夯实家庭医生开展基层健康管理的基础
（一）建强家庭医生团队。组建由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医师、乡村医生和健康管理师组成的家庭医生团队，以团队服务替代个人服务，并为团队配备一名二级以上医疗机构专科医生做为技术指导，使家庭医生团队成为居民“健康和医疗费用承包责任制”的主体。
（二）开展健康管理师培训。争取中国健康促进会支持，在黄骅开办健康管理师培训班，邀请国内外知名专家进行授课。首批从全市22个基层医疗单位筛选出203名从事家庭医生签约服务的医务人员全程参加培训。
（三）开展全科医生培训。与上海健康管理学院联合开展继续教育针对家庭医生进行系统的全科培训；与国家心血管病中心等专门科研机构开展高血压防治等专题培训，同时探索在乡镇卫生院或社区通过评选设立首席家庭医生，对优秀家庭医生给予表彰奖励，增强家庭医生职业荣誉感和获得感。
三、创新思路、参与控费，拓展家庭医生开展基层健康管理的权力
（一）推行全程跟踪服务。开发制作家庭医生手机APP软件，通过手机软件，家庭医生全程参与医疗机构诊疗过程和大额治疗方案，在为居民提供主动预防服务的同时，根据居民健康状况、医疗需求及各层级医疗机构能力，依据转诊指征指导居民精准转诊，全程监督上级医疗机构诊疗行为。
（二）赋予医保控费权力。创新医保监管机制，赋予家庭医生监管医保付费的权力，对签约居民在二级以上医疗机构的诊疗行为进行全程监督，一经发现异常诊疗行为，家庭医生将在手机APP软件系统上通过点击“存疑”，提醒卫生行政和医保部门，做到事前审核、事中参与、事后监督。
（三）落实分级诊疗制度。完善以家庭医生为抓手的“首诊—转诊”机制，家庭医生将原大批流向三级医疗机构的居民留在本地，引导居民行使“医疗健康选择权”，避免同质化竞争，差异化提升不同医院不同专科水平，把分级诊疗落到实处，倒逼二级医疗机构提升服务，促使公立医院改革。
（河北省黄骅市卫生计生局供稿）
自2017年以来，河北省黄骅市认真贯彻落实全国卫生健康大会和“健康中国”战略，围绕解决群众看病难、看病贵的问题，启动开展了“健康黄骅品质医疗”行动，着力构建主动预防、防治融合的健康联合体，着力发挥家庭医生在健联体建设中的主体作用，将家庭医生、医疗机构和基层群众三方进行健康利益融合，赋予家庭医生参与诊疗过程、监督诊疗行为、指导群众健康的权力，积极探索出了基层健康管理新模式，取得了家庭医生有激励、医疗秩序有优化、医疗服务有监督、医保费用有管控的初步成效。
一、主动预防、健全机制，明确家庭医生开展基层健康管理的责任
（一）明确主动预防职责。明确家庭医生开展全人群签约、全人群健康评估、分层管理、高危人群重点干预的职责。家庭医生在服务过程中为每一个签约居民量身定制个性化健康干预方案，并负责指导督导群众按照干预方案采取健康的生活方式。抓住耗费最多医疗资源的可防可控的心脑血管疾病的高危人群进行早期管理及干预，降低心脑血管疾病的发病率，从而节约医疗费用，减少医保及居民的医疗费用支出。
（二）调动家庭医生健康预防积极性。改革医保支付方式，实行家庭医生按签约人头总额付费，家庭医生通过改善居民健康、监控诊疗行为引起的医保费用节余按比例获得奖励；家庭医生健康管理服务费列入公共卫生经费予以保障。
（三）完善家庭医生考核机制。由卫生计生、医保、财政、商业保险等多方协同，从预防保健、基层首诊和双向转诊执行、医保控费、居民健康改善、签约服务质量等角度进行考核评估，作为家庭医生工资报酬、评先评优、晋职晋升的依据。
二、建强队伍、提升素质，夯实家庭医生开展基层健康管理的基础
（一）建强家庭医生团队。组建由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医师、乡村医生和健康管理师组成的家庭医生团队，以团队服务替代个人服务，并为团队配备一名二级以上医疗机构专科医生做为技术指导，使家庭医生团队成为居民“健康和医疗费用承包责任制”的主体。
（二）开展健康管理师培训。争取中国健康促进会支持，在黄骅开办健康管理师培训班，邀请国内外知名专家进行授课。首批从全市22个基层医疗单位筛选出203名从事家庭医生签约服务的医务人员全程参加培训。
（三）开展全科医生培训。与上海健康管理学院联合开展继续教育针对家庭医生进行系统的全科培训；与国家心血管病中心等专门科研机构开展高血压防治等专题培训，同时探索在乡镇卫生院或社区通过评选设立首席家庭医生，对优秀家庭医生给予表彰奖励，增强家庭医生职业荣誉感和获得感。
三、创新思路、参与控费，拓展家庭医生开展基层健康管理的权力
（一）推行全程跟踪服务。开发制作家庭医生手机APP软件，通过手机软件，家庭医生全程参与医疗机构诊疗过程和大额治疗方案，在为居民提供主动预防服务的同时，根据居民健康状况、医疗需求及各层级医疗机构能力，依据转诊指征指导居民精准转诊，全程监督上级医疗机构诊疗行为。
（二）赋予医保控费权力。创新医保监管机制，赋予家庭医生监管医保付费的权力，对签约居民在二级以上医疗机构的诊疗行为进行全程监督，一经发现异常诊疗行为，家庭医生将在手机APP软件系统上通过点击“存疑”，提醒卫生行政和医保部门，做到事前审核、事中参与、事后监督。
（三）落实分级诊疗制度。完善以家庭医生为抓手的“首诊—转诊”机制，家庭医生将原大批流向三级医疗机构的居民留在本地，引导居民行使“医疗健康选择权”，避免同质化竞争，差异化提升不同医院不同专科水平，把分级诊疗落到实处，倒逼二级医疗机构提升服务，促使公立医院改革。
（河北省黄骅市卫生计生局供稿）
