中公安徽卫生人才网为大家介绍医疗与护理文件的记录与管理，希望对大家的考试有所帮助！
今天我们一同来了解一下护理文书书写的注意事项和基本要领，我相信看完此篇，你肯定不会因为病历整理书写被护士长批评了哟!
首先我们先来了解一下护理文书的重要性：1.完整客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2.规范护理记录可以维护护患双方合法权益。3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。6.规范护理记录能为病人提供真实客观连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。
看起来准确无误的护理文书是真的很重要，接下来就是书写原则，我们一起来学习。1.客观：就是将病人所患疾病实实在在地反映出来。2.真实：是把对病人的观察护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录。3.准确：指记录的时间内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉。4.及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的时效性。5.完整：楣栏页码需首先填写，各种记录护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。
最后我们一起来学习护理文书书写的基本要求：1.使用中文和医学术语;护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确;书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。不得采用刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.数字、时间、姓名禁止修改。记录日期统一采用公历制，按“年月日”顺序书写;时间记录采用24小时计时制。如2020.10.10护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。3.护理文书应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习进修未注册护士书写的记录要由有资质的带教护士审阅修改并复签名(带教老师姓名/学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字)，依法执业。(修改用笔要与书写用笔一致。)4.护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名。
大家是否对护理文书书写有了一定的了解呢?在工作中一定要细心耐心，要懂得纠错，尤其是我们的病人档案。我们一起共勉吧!
今天我们一同来了解一下护理文书书写的注意事项和基本要领，我相信看完此篇，你肯定不会因为病历整理书写被护士长批评了哟!
首先我们先来了解一下护理文书的重要性：1.完整客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2.规范护理记录可以维护护患双方合法权益。3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。6.规范护理记录能为病人提供真实客观连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。
看起来准确无误的护理文书是真的很重要，接下来就是书写原则，我们一起来学习。1.客观：就是将病人所患疾病实实在在地反映出来。2.真实：是把对病人的观察护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录。3.准确：指记录的时间内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉。4.及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的时效性。5.完整：楣栏页码需首先填写，各种记录护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。
最后我们一起来学习护理文书书写的基本要求：1.使用中文和医学术语;护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确;书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。不得采用刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.数字、时间、姓名禁止修改。记录日期统一采用公历制，按“年月日”顺序书写;时间记录采用24小时计时制。如2020.10.10护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。3.护理文书应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习进修未注册护士书写的记录要由有资质的带教护士审阅修改并复签名(带教老师姓名/学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字)，依法执业。(修改用笔要与书写用笔一致。)4.护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名。
大家是否对护理文书书写有了一定的了解呢?在工作中一定要细心耐心，要懂得纠错，尤其是我们的病人档案。我们一起共勉吧!
