保险公司拒赔？千万别惯着它！

扒皮挖互金
9月24日 22:56
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网上闲逛：
刷到个好医保拒赔案例。
喵姐觉得非常值得来说。
1
支付宝呢，这样大的流量平台。
好处是，是个产品都卖得欢。卖得多呢，出问题就多。
在支付宝这样大的流量平台，各种各样认知的人群都在。很多人是看不懂保险健康告知的。
更别提保险公司理赔的那套机制。
所以呢，针对公众半懂不懂的认知。
有时候保司理赔呢，也是捡软柿子捏的。
就好比这回。
这次这个拒赔案原委是啥呢？
张弛女士，2019年9月6日给其母亲买了好医保长期医疗。今年3月张女士母亲确诊卵巢癌。4月提交申请理赔，结果被拒赔了。

原因是：人保在理赔调查中，发现张女士母亲，在2017年5月27日门诊诊断有“子宫平滑肌瘤”。违反了健康告知第2条。
因此，人保解除双方签订的保险合同，并拒绝理赔。
好医保的健康告知第二条是什么：

子宫平滑肌瘤，所涉及的问询是什么？
“肿瘤”。
肿瘤包含，恶性肿瘤和良性肿瘤。
子宫肌瘤，属于良性肿瘤。
因此涉及了健康告知。
张弛女士没有告知，确属未如实告知啊。
你以为喵姐这次也同样支持好医保么？！不不。
这次拒赔好医保是耍流氓。
且听我说。
子宫肌瘤，是女性非常高发的一种良性肿瘤。且不说它2019年的健康告知版本，只问了“肿瘤”，而没提恶性肿瘤、良性肿瘤。
那么绝大多数人的认知水平，都认为：肿瘤，问的是恶性肿瘤。
子宫肌瘤太高发了。
要是直径还小，根本不用管；如果太大，做个手术，也对生活与健康不会有重大影响。
所以这种良性肿瘤，即便是手术，还是未手术。
在绝大多数的医疗险、重疾险里，都可以标体承保。
最多也是除外子宫肌瘤本身的责任来承保。
现在重新以子宫肌瘤，智能核保好医保。
得到的结果也是：

除外“子宫肌瘤及其恶变引起的治疗”承保。
也就是：子宫肌瘤未如实告知，根本不影响保司对该人承保“除子宫肌瘤及恶变情形”以外的疾病及治疗保障。
《保险法》有一条：

“ 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”
也就是说：
投保人未如实告知，但不足以影响保司承保。
那么保险公司要赔的。
那么，张弛女士母亲的卵巢癌，与2017年检出的子宫肌瘤有关联吗？
又是否卵巢癌，由之前的子宫肌瘤恶变而来？！
对这：
原告方也出了足够的证据，提交了：中国医科大学附属盛京医院三维彩超报告单（2020年2月29日）。
举证了：
子宫平滑肌瘤依然存在，并未发生恶变，并非导致原告患双卵巢浆液性癌的原因。
所以：
张弛女士母亲的这个案例，就是很显然的；未如实告知，但并不足以影响承保的典型案例。
因此，该案诉讼到法院。
原告方赢了官司。
人保妥妥的赔了，因为卵巢癌治疗费用69877.9块。
并且张弛与中国人民健康保险股份有限公司于2019年9月6日签订的《好医保健康金福优享保个人医疗保险（2018款)》保险合同有效；
也就是：张弛不光拿到了赔付，保单还能续保。
（因为人保好医保长期医疗，是免健康告知续保的。不会因为理赔而拒绝续保。）
大家想详细看这个案件，可以在中国裁判文书网找“(2020)辽0102民初10330号”。
有案件的全部过程。
2
同样发生在支付宝上的保险纠纷案例还有：
健康福甲状腺癌拒赔案。
这位用户完全是捡了便宜了。
前两年1年期的《健康福》重疾险，健康告知非常宽松（为了吸引人气，让大家都来投保嘛）。
喏

什么结节、息肉、囊肿，肾炎、心电图异常等的比较影响承保的问询，一概没问。
结果呢：
秋菊姑娘，在投保前几天查出甲状腺结节，当时医院就给出了分级结论：4b。
这要是投保正常的重疾险的情况下。
秋菊姑娘，是完全不能投保的。
一般的重疾险，都问结节。
且都还要求分级。
没有分级，一概除外责任。
有分级：1、2级标体；
0级、3级除外责任，4级就要拒保了。
但4级在健康福这，却得到了标体承保。因为健康告知压根没有！
结果：连续投保两年后，秋菊被确诊甲状腺癌。
理赔的时候，保险公司就鸡贼了。
打电话跟秋菊说她骗保：投保之前就有结节，只能通融赔付10%（也就是30万的10%，只赔3万）。
秋菊气愤得不行。
要和保司打官司。
其实这种明显保司理亏，投保人占理的事。千万不能怂，并且基本不用打官司就能搞定它。
1）说骗保，让保司拿出证据；
自己明明符合健康告知。
2）要不，就直接银保监会投诉。
如果是保司真有实锤证据，且占理，早就拒赔了。
哪里还来什么通融赔付。
就像上面好医保的拒赔案，也没那么占理，第一时间不也拒赔了。
结果第二轮沟通，保司就说赔付30%。
秋菊立马拒绝。
最后保司，乖乖的把30万理赔款打到账户了。
所以遇到自己占理的事，千万别怂！
看到这，大家一定非常想买这款健康告知非常宽松的重疾险吧。且把保额买到顶的那种。
可惜！这漏洞太大了，保司早就把健康告知改了。
现在非常严。
32
这样无理拒赔的事情，喵姐读者朋友里，也遇到一例。
9月初，@liuli小伙伴，找到喵姐说：
要把微信的意外险，换掉。
体验极差。
我问是咋回事。
才知道，他因为“扭伤”入院治疗，申请意外险理赔，被微信拒赔了。

扭伤，是外伤。
属于意外险的赔付范围。
但是诊断里写了“肌筋膜疼痛征”。
保司以“肌筋膜疼痛征”为疾病，拒赔了。
原本@liuli 小伙伴要放弃了，结果去搜索“肌筋膜疼痛症”，发现外伤也能导致这个综合征。而自己本来就因为外伤，导致这次住院。
扭伤导致疼痛症，也叫这个症。
那就不能惯着它了。
结果理赔，那个繁琐：

微信加了两三个，事情还没解决。事情进展就像算盘珠子一样，推一下动一下。
最后,小伙伴打银保监会电话。
三天就到账了。
“非常积极”。
正常来说：
我们认为保司，是不会轻易拒赔的。
但是！
保司在这行业混，流氓惯了。
有时候理赔，也是看菜下碟的。你要是不懂，它就欺负你。
磨磨蹭蹭，消耗你的耐心。
明明不占理，自己放宽了健康告知，让人钻了空子。还吓唬人家骗保，搞个通融赔付；
有点占理，就100%拒赔。
即便有些未如实告知，不影响承保。
遇到这种事，可千万别惯着它！打官司，打到它破产。
最后，请小伙伴们多多点“再看”、转发这篇文章，让更多人看到。
不惯保险公司毛病。

扒皮挖互金
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所以呢，针对公众半懂不懂的认知。
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张弛女士，2019年9月6日给其母亲买了好医保长期医疗。今年3月张女士母亲确诊卵巢癌。4月提交申请理赔，结果被拒赔了。

原因是：人保在理赔调查中，发现张女士母亲，在2017年5月27日门诊诊断有“子宫平滑肌瘤”。违反了健康告知第2条。
因此，人保解除双方签订的保险合同，并拒绝理赔。
好医保的健康告知第二条是什么：

子宫平滑肌瘤，所涉及的问询是什么？
“肿瘤”。
肿瘤包含，恶性肿瘤和良性肿瘤。
子宫肌瘤，属于良性肿瘤。
因此涉及了健康告知。
张弛女士没有告知，确属未如实告知啊。
你以为喵姐这次也同样支持好医保么？！不不。
这次拒赔好医保是耍流氓。
且听我说。
子宫肌瘤，是女性非常高发的一种良性肿瘤。且不说它2019年的健康告知版本，只问了“肿瘤”，而没提恶性肿瘤、良性肿瘤。
那么绝大多数人的认知水平，都认为：肿瘤，问的是恶性肿瘤。
子宫肌瘤太高发了。
要是直径还小，根本不用管；如果太大，做个手术，也对生活与健康不会有重大影响。
所以这种良性肿瘤，即便是手术，还是未手术。
在绝大多数的医疗险、重疾险里，都可以标体承保。
最多也是除外子宫肌瘤本身的责任来承保。
现在重新以子宫肌瘤，智能核保好医保。
得到的结果也是：

除外“子宫肌瘤及其恶变引起的治疗”承保。
也就是：子宫肌瘤未如实告知，根本不影响保司对该人承保“除子宫肌瘤及恶变情形”以外的疾病及治疗保障。
《保险法》有一条：

“ 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”
也就是说：
投保人未如实告知，但不足以影响保司承保。
那么保险公司要赔的。
那么，张弛女士母亲的卵巢癌，与2017年检出的子宫肌瘤有关联吗？
又是否卵巢癌，由之前的子宫肌瘤恶变而来？！
对这：
原告方也出了足够的证据，提交了：中国医科大学附属盛京医院三维彩超报告单（2020年2月29日）。
举证了：
子宫平滑肌瘤依然存在，并未发生恶变，并非导致原告患双卵巢浆液性癌的原因。
所以：
张弛女士母亲的这个案例，就是很显然的；未如实告知，但并不足以影响承保的典型案例。
因此，该案诉讼到法院。
原告方赢了官司。
人保妥妥的赔了，因为卵巢癌治疗费用69877.9块。
并且张弛与中国人民健康保险股份有限公司于2019年9月6日签订的《好医保健康金福优享保个人医疗保险（2018款)》保险合同有效；
也就是：张弛不光拿到了赔付，保单还能续保。
（因为人保好医保长期医疗，是免健康告知续保的。不会因为理赔而拒绝续保。）
大家想详细看这个案件，可以在中国裁判文书网找“(2020)辽0102民初10330号”。
有案件的全部过程。
2
同样发生在支付宝上的保险纠纷案例还有：
健康福甲状腺癌拒赔案。
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前两年1年期的《健康福》重疾险，健康告知非常宽松（为了吸引人气，让大家都来投保嘛）。
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结果呢：
秋菊姑娘，在投保前几天查出甲状腺结节，当时医院就给出了分级结论：4b。
这要是投保正常的重疾险的情况下。
秋菊姑娘，是完全不能投保的。
一般的重疾险，都问结节。
且都还要求分级。
没有分级，一概除外责任。
有分级：1、2级标体；
0级、3级除外责任，4级就要拒保了。
但4级在健康福这，却得到了标体承保。因为健康告知压根没有！
结果：连续投保两年后，秋菊被确诊甲状腺癌。
理赔的时候，保险公司就鸡贼了。
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1）说骗保，让保司拿出证据；
自己明明符合健康告知。
2）要不，就直接银保监会投诉。
如果是保司真有实锤证据，且占理，早就拒赔了。
哪里还来什么通融赔付。
就像上面好医保的拒赔案，也没那么占理，第一时间不也拒赔了。
结果第二轮沟通，保司就说赔付30%。
秋菊立马拒绝。
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所以遇到自己占理的事，千万别怂！
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可惜！这漏洞太大了，保司早就把健康告知改了。
现在非常严。
32
这样无理拒赔的事情，喵姐读者朋友里，也遇到一例。
9月初，@liuli小伙伴，找到喵姐说：
要把微信的意外险，换掉。
体验极差。
我问是咋回事。
才知道，他因为“扭伤”入院治疗，申请意外险理赔，被微信拒赔了。

扭伤，是外伤。
属于意外险的赔付范围。
但是诊断里写了“肌筋膜疼痛征”。
保司以“肌筋膜疼痛征”为疾病，拒赔了。
原本@liuli 小伙伴要放弃了，结果去搜索“肌筋膜疼痛症”，发现外伤也能导致这个综合征。而自己本来就因为外伤，导致这次住院。
扭伤导致疼痛症，也叫这个症。
那就不能惯着它了。
结果理赔，那个繁琐：

微信加了两三个，事情还没解决。事情进展就像算盘珠子一样，推一下动一下。
最后,小伙伴打银保监会电话。
三天就到账了。
“非常积极”。
正常来说：
我们认为保司，是不会轻易拒赔的。
但是！
保司在这行业混，流氓惯了。
有时候理赔，也是看菜下碟的。你要是不懂，它就欺负你。
磨磨蹭蹭，消耗你的耐心。
明明不占理，自己放宽了健康告知，让人钻了空子。还吓唬人家骗保，搞个通融赔付；
有点占理，就100%拒赔。
即便有些未如实告知，不影响承保。
遇到这种事，可千万别惯着它！打官司，打到它破产。
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不惯保险公司毛病。
