多囊卵巢综合征治验2

第三节中医妇科学“遵古学古，参今用今”的思维方法
中医妇科古籍没有PCOS这一病名，但就临床表现方面而言，可以参照古人的相关记载，正坤堂从中受到了很多启发，增加了对本病的认知深度。
中医学是我国伟大的文化，随着历史的不断发展，其内容不断充实和
完善，诊疗水平也在不断提高。在现代也不能离开西医学方法及理论，以图完善认知并提高临床疗效。这就要略以提出“遵古学古、参今用今”的学习方法，以便进行临床认知和治疗方法的不断归纳。
第一、遵古学古
遵从古人之智慧和经验，学习古人留给我们的文化、学风及高尚的品德。医学是动态的科学，随着社会的发展、历史的不断进步，医学认知也
在不断充实和改进，以满足人类发展的需求。因此只有认真遵从古人的医
学理论，才能理解和运用伟大的学术观点，为现代临证奠定基石。中医古籍是几千年来先人们用智慧和耐力凝结成的。先人们通过不断地探索，寻找出疾病的规律，后代人再认知、再总结而记录理论，逐渐形成伟大的中医学。我们要认真学习和理解，将这门科学和文化运用于临床实践。
二、参今用今
参读西医学的思维方式及专业相关的研究进展，并将其应用于临床，以加深对疾病的认知，是西医学工作者必不可少的技能，不断提高工作能力才能跟上时代改变。今稍做解释和说明。
1.参今
医学是永远学不尽的，因为历史已经证实，新型疾病的形成是难以预期的，其危害人类的事例不胜枚举。因此，书也是看不尽的。医学工作者们要不断地学习古代医学理论，并要参照西医学的新观点，以及能协助临床诊病并提高疗效的实用方法。尤其是在可能的情况下与中医学的理论及治疗原则相互结合，这实为我们的责任和使命。因此，参学西医学是必修课，也是历史发展所驱。
2.用今
用今是指需要用西医学理论和多学科的先进理念、数据等，以期提高医生辨识疾病的能力和补充治疗的手段。现代的我们应该视“古今相参’为一种可以提高医疗能力的智慧。人古区关
人类的历史是不断充实和发展的，尤其是医学更是一日千里!中医学也随之发展，因为中医学不但是中国的伟大文化，而且是与人类生存、健康和民族繁衍密切相关的一门动态的科学。我们应认真学习古人的医学理论和经验，因其是高深而又宝贵的财富。
“今”就是当下所能应用的在医学领域中的科学知识和方法。这些都应该为提高临床诊疗能力所用，以拓宽医学工作者的科学视野。PCOS的相关机理、病理、临床表现规律及内分泌指标特点等对本病诊断和治疗方面的支持已经充分说明其必要性，这也是学习和运用科学知识的方向。
多学科的创新成果(如病理学、组织学、各种检测方法及设备)能提高临床工作者对各种疾病的认知，从而也提高了治疗能力和水平。我们人
人都受益其中，既提高了全人类的健康水平和生活质量，也延长了平均寿
命。人类历史在不断进步，中医学也在不断地被证实其科学性。我们医学工作者既要学习古人留给我们的文化及宝贵的医学知识和经验，也要掌握
西医学相关知识，以提高我们的临床工作能力。在此，再次提到这是人类历史发展的需要，我们要尽可能地为中医妇科学总结规律、做好传承，完善妇科学，跟上时代发展。
中医妇科学是基于中医学深厚的理论和实践经验，历经数千年再实
践。在中医学理论体系中逐渐形成的一个“独立的学科”。其所依据的辨
证、治疗原则仍不离中医学大法。“遵古学古，参今用今”的中心内容是要学古籍中的论述，从症状方面的归纳和认识来理解古人对PCOS相关症状的学术观点，获得提示。这让我们清楚地认识到:中医学是经验医学的
伟大宝库，它存储了千千万万先人的智慧、心血，是从众多成功案例和失
败教训中总结出的宝贵经验。

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第四节历代中医相关论述
在中医古籍中尚无PCOS的名称，只能参照临床表现、病因病机、相关临床辨证和治疗过程(指疗效及数据结果)，并加理解和体会，归纳其规律。
一、中医妇科学中女性的生殖生理观点
1.经本阴血，何脏无之
月经的根本物质是血，血又存在于人体各脏腑。但人在出生后，有生命的继续，却无月经之出现，古人则有其智慧观点和生理认知，可理解为要经过成长和发育。
2.二七而天癸至，月事以时下
天癸充实，方能促使蕴蓄的血海溢泻经血，依古籍中“以时下”的理解方谓之月经。
[解释]“天癸”:经云“天谓天真之气，癸谓壬癸之水，壬为阳水,癸为阴水……冲为血海，任主胞胎……天真之气降，故曰天癸……不失其期，故名曰月信”。从长期临床工作和反复学习古籍后略做认知:“女子待发育到十四岁左右，性生理已有了较为充足的内分泌基础，能鼓动已储备充实的血海，则有规律的月经出现。
3.血海有继之说
王太仆曰“冲为血海……满者以时而溢，谓之信”，又马玄台曰“血海有余，虽曰既行而空”，薛立斋曰“血者，水谷之精气也，和调五脏，洒陈六腑。在男子则化为精，在妇人则上为乳汁，下为月水”。从仅此几句的古人所见，也足以说明先人的整体观，以及在女性月经出现和经血溢泻后血海继续充实的生理现象。又外变
会综上所述，我们应该理解月经周期的规律，不能仅考虑到月经生理的单一性。在此基础上再学习病因的多因性，实乃中医学之最高智慧和
理念。
二、中医学整体观
1.月事以时下的“信”与整体观的统一
中医学有“经候如常”之说。李东垣“脾为生化之源，心统诸经之血，心脾不和，月经不调矣”的基本论述，在指导我们认知女性生殖生理及相关规律方面有重要意义。应该重视“月事以时下”与“整体观”的统一。历经数千年的实践证实，中医学中人的整体阴阳相对平衡、脏腑的气机升降、气血功能的协调及天人合一的观念是灵活、动态的科学观念，是生命之基石，是中医学的后学者们学之不尽的宝藏。
2.从“何脏无之”来理解中医学之整体观
中医学对人体的生理功能和病理变化的认识，以及在疾病的诊断和治疗等方面均有它的独特观点，即把人体内在脏腑、经络等看成一个具有联系的有机整体。相对于自然对人的影响，更加重视内因的作用。(1)整体观念
人体的各个组织间，在结构上相互联系，功能亦是相互协调、相互为用的，在病理上是相互影响的。但各脏腑均有其各自的生理功能。若功能和联系失调则会表现出临床症状，通过辨证可以给出明确的诊断，继而制订治疗方案。
(2)人与自然的关系
中医学同时提出人与自然的关系，认为人生存在自然中，自然给予人类生存的必要条件，同时自然运动变化又会使人类受到必然的影响，人类适应环境变化的本能是有一定限度的，若发生了生理心理的不适应，则会产生各种疾病，妇女的疾病也不例外。因此PCOS的发生，除了内在因素影响，还受环境和社会等外在因素的影响。正坤堂认为要理解PCOS的病因，还应加强古人对于人和自然关系的辩证理解，这对指导临床实践有重要的现实意义。
(3)女子胞
女子胞与肾及冲任的关系最密切，冲任二脉同起于胞中，二脉气血充实时月经方能正常有“信”，从而具有生殖和养育胞胎的作用。正如《素问·上古天真论》所说:“任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”如果肾气虚弱，冲任二脉气血不足，常会出现月经病或不孕等症。此外，若气机郁结，疏泄失职同样导致病症的发生。对PCOS的病因病机的认识，在一定程度上应该遵循这些理论。

第六节 多囊卵巢综合征辨证论治的基本原则
一、辨证
辨证就是将四诊所收集的相关疾病的各种现象和体征加以综合、概括和分析，判断为某种证候的过程。
PCOS的临床所见之症状，经过归纳，称之为“证候”。因症状乃是疾病表现在机体上的常见的现象，因此，“症”不如“证候”反映全面，证候是对PCOS病因、部位、性质的判断和本质的追寻。中医在治疗疾病方面，基本都是从证候入手的，证候能够体现客观性和全面性，因为在认识证候的同时也排除了一些具有相似病状的疾病。
二、论治
1.论
论是分析，说明事理，议论，讨论，辩论，立论之意。从中医学的学术特点来学习和理解，论首先要对证候进行分析，讨论用中医学的理论进行评定，再拟治疗原则。
2.治
治是指治理，医治，整理。其内涵是在治疗疾病方面，在针对PCOS的临床主要所见症状时，将辨证、药性等多个角度进行融合、整理，对机体进行医治和调节，将病态恢复至常态。实乃以中医学特有的方法调节阴阳平衡而达到治疗疾病之目的。
3.治则
治则即治疗疾病之法则，是在整体观念和辨证论治基础上制定的治疗法则，具有普遍指导意义。但由于PCOS之症状、证候具有高度异质性只能在复杂的综合症状中，在抓住其主要病因、病机的前提下，制订出主方，再随症及月经情况予以调整。以期进一步地体现中医妇科学优势和提高临床工作者的诊疗水平，并积累相关经验。
4.运用整体观认知PCOS的治疗理念
整体观是指中医学非常重视人体本身的统一性、完整性及与自然的相互关系。但在几十年的临床实践中，正坤堂除体会到人体脏腑之间相生相克、相互协调平衡之生理关系外，还体会到季节、气候、生活习惯、六淫等因素对不同个体发生气血、阴阳失调或气机升降失常的影响。近年来古人曾提出的劳逸、情志、饮食问题所引发的妇科疾病尤为突出。
(1)劳逸
正常劳动不会致病，只有过劳或过逸才能成为致病因素
①逸:超过一般安闲、超逸等，可见此字实指久坐、久卧、无适当劳动、避世隐居、安闲、纳福等闲散恶劳之人。因常可导致体肥、气血不畅而激发妇女病。如肥胖闭经、不孕等。PCOS 多见此因。
②劳:《素问·举痛论》说“劳则气耗”，劳力过度则气耗，可见少气力衰，四肢困倦，精神疲惫。思虑过度、性生活不节均可引起阴血暗耗。在女子可发妇科病。近年来出现的用眼过度、失眠、熬夜等同属暗耗阴血。过度用脑及生活不规律均可导致肾精受损，足可见过劳之害矣。
(2)饮食无度
饮食和劳动是人类赖以生存、保持健康的必要条件，而饮食失宜又是导致疾病发生的重要原因之一，如饮食不洁、饥饱失常、饮食偏嗜。对于PCOS的发病，常与患者幼年或青少年时期过分补益肥甘有明显的关系。在PCOS肥胖患者的病史中尤不鲜见。若饥饱失常，如《素问·痹论》曰:“饮食自倍，肠胃乃伤。”过饥摄食不足，生化乏源，久之衰而得病。目前临床中已经看到过度节食减肥者明显易出现月经病。

第七节多囊卵巢综合征的中医诊法心得
诊法是诊查疾病的方法，包括望、闻、问、切四个内容，又称为“四诊”。临床中“四诊合参”才能全面系统地了解病情，做出正确的判断。中医的诊法，是在长期的医疗实践中逐渐形成和发展并总结出的宝贵经验。随着历史的进展，在实践中融合运用西医学，提高了诊断能力。
一望诊
望诊是对患者的神色、形态、舌象等进行有目的观察。对PCOS患
者主要观察形态(身材是否匀称、是否有明显的肥胖)皮肤细腻情况及毛发生长和分布状态。当然面部的痤疮及有无棘皮症等均为需要观察的项
目。对于PCOS患者的毛发分布，以乳晕周围、腹中线及胡须是否明显为
观察的主要内容由小大豆麻苔舌小财吉营康国。
望舌象是望诊常用方法之一，望舌又称舌诊，是中医诊断疾病的重
要依据之一。本书在诊断与治疗立法方面尤重舌诊，当在辨证时做重点解释。四
舌诊主要观察舌形舌质、舌色、舌苔，综合主症、脉象，可给予临
床工作者很大的指导。通过观察PCOS患者的舌象表现得出了一定规律，
这对于运用中医妇科治疗PCOS给予了莫大支持。
1.舌与脏腑的关系
舌为心之苗，又为脾之外候。由于舌通过经络直接或间接地联系许多脏腑，所以脏腑精气可上营于舌，脏腑的病变可从舌象变化中反映，这就是望舌可发现内脏病理改变的依据。在长期的临床实践中，正坤堂对于 PCOS一病的舌象总结出了规律并进行了分析和归纳，取得了一定的经验。
2.望舌
历代医家对舌质的诊断是十分重视的。正坤堂通过观察PCOS患者舌象及其变化，在辨证和立法用药方面受益匪浅，在临床疗效方面收获颇丰，受到了极大的鼓舞。当然对其他妇科疾病的诊疗同样离不开观察舌象。更进一步而言，舌诊在妇科临床中可帮助明确疾病性质，提高疾病的认知深度。同时，西医学已明确的疾病机理和科学的辅助检查方法常能为中医学理论提供指导，参照西医学的实验研究可提高临床疗效，帮助制订更为准确的治疗方案。
患正坤堂在临床实践中充分理解到中医学的宝贵经验是永不衰竭的。如在20世纪60年代末，有一南方患者曾在妊娠中出现先兆流产的症状且并未予重视，导致自然流产。自然流产过后，此患者出现月经停闭3个多月。继而超剂量口服黄体酮治疗，停药2个月未见月经来潮，B超提示子宫内膜增厚。来诊时，见患者舌根处舌苔有红豆大小的明显剥脱。当时考虑舌根为肾与下焦所属部位，今见明显孤立的缺苔，实乃正邪斗争互为消长的表现，患者既往经黄体酮不利治疗，为实邪内攻，痰浊未化，实则内阴已大伤。以化浊通利，养血消瘀为法，佐以补肾阳助气化，以期益正气除瘀邪。以当归、益母草、川芎、茜草、太子参、淫羊藿为主方，药后2日经血来潮。可见中医学思维和舌象在辨证方面的意义。
舌苔是胃气上蒸而生。PCOS患者舌苔多为薄白苔偏湿滑，但因其临床症状多异，舌苔亦多变。在治疗中还要考虑季节、饮食、二便的情况。因PCOS病程长，见效慢，故舌苔易生变，但实际在临床中应先以治疗新病为主，勿引邪深入而增加疾病的复杂性
二、闻诊
PCOS乃慢性病，多发于青、中年女性，基本闻不到身体散发的异样气味。但却常常可以听到患者在叙述病情时，其音色粗哑，出现与女性本身及所处年龄阶段所发声音不协调的现象。当然，已知这些与体内雄激素水平有明显关系，从另一个侧面给予临床医生提示。三
三、切诊
现仅就PCOS患者的脉象显示规律加以叙述，此乃正坤堂在临床工作
中观察和感受到PCOS患者所呈脉象之共性。无论是阴虚、阳虚还是湿阻，PCOS患者均表现为脉沉细滑而无力(较微弱)，并观察到与体形的胖瘦无明显相关性。这种微弱无力的脉象可加深临床医生对消滞、祛痰湿、助气化的治疗思路的理解。
1.沉脉
轻取不显，重按始得，特点是脉象部位深，提示病邪在里，气血内困，脉气难以鼓动，故见脉沉而无力。
2.细脉
脉来无力，如线状，但应指明显，细为气血两虚所致，又主湿病。
3.滑脉
往来流利，指下有一种圆滑感，又《濒湖脉学白话解》曰“滑脉为阳气衰，疾生百病食生痰”，痰饮、食积等实邪壅盛为主因。
4.弦脉
端直以长，如按琴弦，多见弦细或弦紧而细，实可理解为虚劳内伤，中气不足，痰、食、湿邪内侵壅滞。PCOS患者可见此类脉象。
5.细、滑、数三种脉象
细、滑、数三种脉象常见于PCOS淋沥出血者，且不易恢复。
以上仅选择了几种脉象进行简单说明，因为临床遇到的PCOS患者，无论病程、年龄、体形、症状、激素水平的差异多大，在脉象方面多表现为上述几种脉象，故供参考。

第八节 多囊卵巢综合征的辨证论治心得
一、辨证
PCOS的主症为月经异常、肥胖、痤疮、高雄激素症状。近年来，在
认识PCOS时，学习现代科学的重要知识内容，运用相关的临床检查和内分泌检查，是临床医生必须掌握的。综合各种辅助检查是确诊本病和指导
治疗的依据，实是历史的进步，也是科学的发展，是中医妇科学跟进时代
的体现。根据四诊取得的症状、体征等临床资料，结合西医学检查，综合分析辨认 PCOS的证候。
二、论治
论治是针对证候采取相应的治疗手段和方法，只有在正确辨证的同
时，采取恰当的治疗方法，才能取得预期的效果。也可以说是从各种证候
的特性中概括出来的共性治则，乃是从复杂多变的疾病现象中，抓住病变
的本质。依据“治病必求其本”的法则，通过对PCOS的临床主症和相关检查结果的分析判断，运用四诊所见进行辨证论治，而后制订治疗方案。采取扶正祛邪，调整阴阳，以及结合发病状态和病变的个体情况，顺应月经状况进行治疗。
在临床实践中，对于治标与治本，PCOS病位在卵巢，但在有些阶段又要顾虑到其突出的症状表现，因此要考虑到标与本乃是一个相对的概念而灵活运用。
三、运用中医学方法认识多囊卵巢综合征
PCOS的临床表现呈多态性，因其病理变化涉及范围广，致使诊断和治疗复杂化。正坤堂在数十年的临床实践中，从大量月经不调、体形肥胖及闭经案例中，逐渐看到了规律和临床疗效。再深入学习PCOS的西医检查，并相互参照，已经看到在中医领域中有了对PCOS的辨证和治疗的明确认识，并取得疗效。
望诊运用比较广泛，如患者神色变化、行动变化都会引起临床医生的关注。在叙述PCOS患者的与诊断有关的一些主要症状时，同样是根据常见的主要望诊所见内容加以分析并提出其规律性和参照性

1.望体形皮肤
PCOS患者多数伴有肥胖、痤疮、多毛(明显的胡须、毳毛等)及颈部出现棘状皮肤等，本书所见乃为PCOS 临床症状中的主要皮肤和体形特征，因此再次结合讨论。
皮肤居一身之表，也为机体的屏障。《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”面部血脉丰富,通过其皮肤之颜色、粗糙细腻程度、光泽等可以看到患者体内气血盛衰 PCOS的病位病性，卵巢的病变程度，疾病的进展，甚至治疗之难易程度和愈后的状况等。
田某，患PCOS，治疗前颈部出现棘状皮肤(彩图2-3-1)，治疗后现妊娠3个月之状态，随访得知其产1健康男孩。
从本病例疗效看，只能说明对该患者的治疗在临床有效并已生育，但从体形方面尚不能说完全满意，今只就望诊说及其体形及皮肤之病态耳。
多毛也是PCOS患者多见的皮肤表现，由于多毛部位不同，辨证论治也不同。今只举1例重度多毛病例。主面券
赵某，17岁，女，初潮13岁，近4年完全闭经，经确诊为PCOS闭经，四肢多毛突显，毛色偏棕黑色，根粗壮(彩图2-3-2)。自诉服药后匹肢毛发自行脱落，每晨需扫床，因很多毛发散落于床上。后患者并未继续就诊，随访知时有不规则阴道出血，10余年后结婚，发现淋沥出血就诊于北京协和医院，诊断为子宫内膜癌。
痤疮又叫“暗疮”“粉刺”，是一种慢性毛囊皮脂腺炎症，多见于面部，属于中医的面疮、酒刺范畴。临床已有明确的评分标准。《中医外科学》中认为“粉刺”的病机是素体阳热偏盛，加上青春期生机旺盛，或因过食辛辣肥甘滞品，肺胃积热，血随热行，或久蕴不解，气血郁滞，化湿生痰，痰瘀互结乃发斯病。PCOS痤疮可以借鉴这一发病机制，但PCOS所发的痤疮尤为复杂，尚待深入探索。