2019年7月，马伟（化名）在某保险公司处投保了人身险一份，之后马伟被诊断为脊髓空洞症、小脑扁桃体疝，并进行了开颅手术，脊髓空洞症属于保险合同约定的重大疾病。但在马伟申请理赔时，保险公司以其所患疾病为先天性畸形为由不予理赔，马伟并不认可这样的结果，故将保险公司诉至法院。
先天性畸形责任免除
被告保险公司辩称，马伟被诊断的疾病为“小脑扁桃体下疝畸形［Aronld-Chiari综合征］”，属于先天性畸形，后行手术，属于保险合同的责任免除范围，因此不符合理赔条件，公司方在合同中对免责条款作出阴影提示，并对先天性畸形进行加黑加粗处理，并在该页合同下方对先天性畸形作出释义。保险公司已经根据保险合同约定终止保险合同，并退还现金价值。
保险公司未完全尽到提示说明义务
根据法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本案中，保险公司虽对相关免责条款作了突出标注，可以被视为对免责条款尽到了提示义务。但被告还有义务对免责条款进行解释、说明。
“先天性畸形，变形或者染色体异常”，不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴。被告理应将该条款“书面形式或者口头形式”告知投保人，以方便投保人在订立保险合同时能够通过更直观的方式了解免责事项，被告将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。被告也没有证据证明其已向原告尽到了充分的解释、说明义务，该免责条款不能对原告产生法律效力。
另外，投保人作为普通人难以对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》内容进行全面了解，其中涉及的“先天性畸形”等名词属于医学专业术语，且种类繁多，投保人亦难以对其概念、内容进行理解。保险公司在提供给投保人的资料中并不包含该文件，特别是其对应疾病标码Q07.000疾病名称为：阿诺德-希阿里氏综合症（阿-基氏综合症），未在合同内容中体现，也未作为合同附件让投保人知晓并理解其内容与投保险种的关联性。
原告投保、发病之前未进行体检，亦未有此病情迹象，在住院之前，马伟作为普通人也不具备识别其疾病的专业能力，在保险公司未完全尽到提示并说明义务的情况下，合同约定的免责条款对被保险人无法律约束力。
原告所患小脑扁桃体下疝畸形，从马伟的诊断结果及所做手术颅骨去骨瓣减压来看，符合重大疾病项下的开颅手术，故被告理应按合同约定支付重大疾病保险金。
综上，法院判决被告保险公司向原告支付保险金13万元。
本文转自“理赔帮”公众号或官网，理赔帮汇聚1000+律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询。
先天性畸形责任免除
被告保险公司辩称，马伟被诊断的疾病为“小脑扁桃体下疝畸形［Aronld-Chiari综合征］”，属于先天性畸形，后行手术，属于保险合同的责任免除范围，因此不符合理赔条件，公司方在合同中对免责条款作出阴影提示，并对先天性畸形进行加黑加粗处理，并在该页合同下方对先天性畸形作出释义。保险公司已经根据保险合同约定终止保险合同，并退还现金价值。
保险公司未完全尽到提示说明义务
根据法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本案中，保险公司虽对相关免责条款作了突出标注，可以被视为对免责条款尽到了提示义务。但被告还有义务对免责条款进行解释、说明。
“先天性畸形，变形或者染色体异常”，不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴。被告理应将该条款“书面形式或者口头形式”告知投保人，以方便投保人在订立保险合同时能够通过更直观的方式了解免责事项，被告将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。被告也没有证据证明其已向原告尽到了充分的解释、说明义务，该免责条款不能对原告产生法律效力。
另外，投保人作为普通人难以对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》内容进行全面了解，其中涉及的“先天性畸形”等名词属于医学专业术语，且种类繁多，投保人亦难以对其概念、内容进行理解。保险公司在提供给投保人的资料中并不包含该文件，特别是其对应疾病标码Q07.000疾病名称为：阿诺德-希阿里氏综合症（阿-基氏综合症），未在合同内容中体现，也未作为合同附件让投保人知晓并理解其内容与投保险种的关联性。
原告投保、发病之前未进行体检，亦未有此病情迹象，在住院之前，马伟作为普通人也不具备识别其疾病的专业能力，在保险公司未完全尽到提示并说明义务的情况下，合同约定的免责条款对被保险人无法律约束力。
原告所患小脑扁桃体下疝畸形，从马伟的诊断结果及所做手术颅骨去骨瓣减压来看，符合重大疾病项下的开颅手术，故被告理应按合同约定支付重大疾病保险金。
综上，法院判决被告保险公司向原告支付保险金13万元。
本文转自“理赔帮”公众号或官网，理赔帮汇聚1000+律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询。
