基本案情 投保：王英（化名）所在单位为包含其在内的8名员工向保险公司投保了团体人身意外伤害保险及附加住院医疗险、附加住院收入保障险，其中团队人身意外伤害险保险金额为600000/人，保险期间为2020年5月16日至2021年5月15日。 出险：2021年4月19日，王英在单位上班时不幸摔伤，医院诊断为右股骨下型粉碎性骨折，并行右髋人工关节置换术，后经司法鉴定所对其所受的伤情进行了鉴定，结论为九级伤残。 《人身保险伤害评定标准（行业标准）》

案件详情 2020年5月，原告林莺（化名）在保险公司投保了一份综合意外险，其中个人意外伤害伤残保险责任限额100万元，附加意外伤害医疗保险责任限额10万元，保险期间为1年。 特别约定：附加意外伤害医疗保险每次事故的医疗费用在扣除免赔额100元后按照100%比例给付。 2021年1月，原告林莺在菜市场时不慎被高温重物砸伤右手，造成右手重伤。当日，被送入第一附属医院住院治疗，诊断为右手挫伤，医疗费在医保报销后个人支付200704元。 事后，原告

案件详情 某旅行小队领队洪某在网上为原告李勤（化名）包括全体因本次徒步旅行的人员投保了旅游意外伤害保险保单时间：自2015年9月13日零时起至2015年10月12日二十四时止。保障项目：意外身故∕伤残为30万元，意外及急性病医疗为5万元。 保险合同同时约定：伤残程度第十级对应的保险给付比例为10%，每级相差10%。 原告李勤作为一名资深的户外运动爱好者，于2015年9月29日随穿越队伍徒步穿越古道时，在经过一处比较陡峭的山崖时，不慎滑坠，从

案件要点 保险险种：重疾险 出险原因：腔隙性脑梗死 拒赔理由：不符合赔付标准 理赔金额：20000元 案情分析 投保：原告小璐（化名）于2018年5月5日在某保险公司投保了终身寿险，附加重大疾病保险及意外伤害保险。重疾险的保额为10万元，保险期间为终身。 重大疾病保条款约定特定疾病提前给付有效保险金的20%。其中特定疾病包含有轻微脑中风，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞等。 出险：2021年1月13日原告小璐不适住院治疗，经人民医院诊断原告

案件要点 保险险种：两全保险、意外医疗险 出险原因：意外死亡 拒赔理由：责任免除 理赔金额：53000元 案件分析 投保：2010年7月20日，原告小常（化名）作为投保人为妻子娅娅（化名）在某保险公司投保两全保险、附加意外伤害医疗保险，上述两项保险金额分别为50000元、3000元。 出险：2012年3月24日下午，娅娅在家中三楼喂狗时，不慎从三楼楼梯摔下，头部撞击到地面受伤。后经人民医院诊断为：脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑出血。娅娅虽经医院

案件要点 保险险种：意外险 出险原因：交通事故死亡 拒赔理由：变更职业未如实告知 理赔金额：7万元 案件详情 投保：2016年3月25日，原告小虹（化名）作为投保人为丈夫李生（化名）在某保险公司投保了终身寿险、重大疾病保险、意外伤害保险，身故受益人为原告。其中，意外伤害保险包含的保险金额为意外伤害医疗3000元，意外伤害身故、残疾70000元。 出险：被保险人李生因驾驶挂车在路上行驶时，不慎发生交通事故抢救无效而死亡。 理赔：事

案件要点： 保险险种：重疾险 出险原因：蕈样肉芽肿 拒赔理由：皮肤癌，不属于保险责任 理赔金额：20万 案情分析 投保：原告李某于2018年与某保险公司签订上海医保账户重大疾病保险，保险金额20万元 出险：2019年11月原告李某因后背部皮疹前往医院就诊。2019年12月6日，确诊恶性肿瘤淋巴瘤“蕈样肉芽肿”。 理赔：事后，原告李某向被告保险公司申请理赔，被告保险公司于2019年12月30日以不属于保险责任（含责任免除）为由拒赔。 经多次协商未果

基本案情 投保情况：2018年4月19日，原告李衡（化名）在某保险公司为车辆购买了五份保险，险种为驾乘人员意外伤害保险，保险项目及保险金额为意外住院津贴5400元，意外伤害身故和残疾100000元，意外伤害医疗10000元。保险期间为1年。 条款约定：被保险人受伤后在我司定点医院治疗的，并且就事故发生之日起180日内实际支出属于社保范围内的医疗费，扣除500元免赔后按90%的比例给付医疗保险金。 出险情况：2018年8月27日，原告李衡驾驶保险车辆给陈

基本案情 投保情况：原告李辉（化名）在某保险公司投保了终身寿险、重大疾病保险、附加豁免保险费重大疾病保险，附加一年期医疗保险，重疾险基本保额为16万元。 出险情况：原告李辉于2020年3月23日在市人民医院做了膀胱肿瘤手术，于2020年4月1日出院。 理赔情况：李辉出院后就通知了保险公司，要求保险公司履行合同给予重疾险赔付。但保险公司以被保险人的本次事故不符合《重大疾病保险》、《附加豁免保险费重大疾病保险》条款约定的重大

基本案情 投保情况：2016年7月11日原告李芬（化名）在某保险公司投保了终身寿险，保额22万元，附加重大疾病保险，保额21万元，同时附加恶性肿瘤疾病保险，保额30万元。 出险情况：2017年初，李芬体检时发现“卵巢囊肿”且体积很大，3月1日住院手术，病理显示（右卵巢）畸胎瘤，甲状腺肿，考虑类癌。3月8日经肿瘤医院病理学会会诊，确定为（右卵巢）甲状腺肿性类癌，免疫组化示类癌细胞，因病情需要，于3月17日住院行右侧附件切除术。 理赔情

基本案情 投保情况：2015年9月21日某汽车销售公司在某保险公司为员工投保福利计划，原告父亲李军（化名）是被保险人之一，意外身故保险金150000元。 出险情况：2016年8月11日李军因在家中拖地摔倒时不慎摔倒导致死亡。在2016年8月13日李军的遗体被火化。 理赔情况：2016年8月23日原告李峰（李军之子）向保险公司提出索赔申请，9月5日保险公司向李峰出具理赔决定通知书，拒绝赔付意外身故保险金，保险公司认为李军的死亡不属于意外事故。为维护自

基本案情 投保情况：2016年3月26日李虹（化名）在某保险公司投保了两全保险、附加综合意外伤害保险。李虹每年按时交纳保费。 出险情况：2017年11月20日，李虹因右肘部及腋窝肿物第二医院就诊，花费226.99元；2017年11月21日至2017年12月14日在第四医院住院手术治疗，共花费医疗费17117.12元；2017年12月18日在医院就诊，花费1140元；2018年1月4日在第四医院检查，花费93.06元。上述医疗费用共计18577.17元。第四医院诊断证明书载明，原告李虹临床诊断为猫抓病

基本案情： 投保情况：2013年10月25日投保人肖俊（李雨之夫）为被保险人李雨（均为化名）在某保险公司投保了终身寿险，保险金额25万元，附加重疾险、豁免保费险、住院医疗险等，重疾险的保险金额为10万元，因重疾保险未按期缴纳保费，金额已经缩减为25000元。 2014年4月17日李雨为自己在某保险公司投保了终身寿险，保险金额180000元，附加重疾险，保险金额17万元，生存保险受益人均为李雨，身故保险受益人均为肖俊 出险情况：被保险人李雨于2018

基本案情 投保情况：2019年11月14日，李庭（化名）在支付宝线上为自己购买了一份好医保长期医疗保险，该保险合同生效日期为2019年11月15日。基本保险金额400万元，保险期间1年。 保障范围：手术费、药品费、特殊门诊、门诊手术、住院（函出入院当天）前7天后30天门诊等都保；免赔额：重大疾病0免赔，其他病种6年累计免赔1万。 出险情况：2020年4月6日，李庭因身体不适，于第九人民医院就医。被诊断为“代谢综合征”，随即住院，并进行全麻下行

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