中医问诊表单
(如果您想知道自己的身体究竟有何问题,请认真填写此表。——您所填写的每一项都有重要的诊断价值!)
1) 您的性别:( );您的年龄:( )
2) 您的主诉症状:( )
3) 您的体态胖瘦:( )
A.很瘦; B.偏瘦;
C.正常; D.偏胖; E.很胖。
4) 您的脸色:( )
A.正常; B.较白;
C.苍白; D.偏黄; E.偏红;
F.偏青; G。偏黑。
5) 您经常感觉怕冷吗?( )
A.不怕冷; B.比较怕冷; C.特别怕冷,并经常感冒。
6) 您身体的某些部位经常冰凉吗?( )
A.经常手脚冰凉; B.经常腹部冰凉; C.经常腰部发凉; D.其他部位发凉: 。
7) 您身体的某些部位经常感觉发热吗?( )
A.脸部发热;B.身上发热;C.手脚心发热;D.身体其他部位发热: 。
8) 您经常比别人出汗更多吗?( )
A.正常活动时比别人出汗更多; B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温正常)。
9) 您的舌头胖瘦:( )
A.舌头比较胖; B.舌头比较胖,舌边有齿痕; C.舌头比较瘦。
10) 您的舌头颜色:( )
A.很红; B.淡红;C.很白; D.发紫; E.紫暗或有淤血点。
11) 您的舌苔多少:( )
A.舌苔很少; B.舌苔很厚; C.没有舌苔; D.舌苔呈片状脱落。
12) 您的舌苔颜色:( )
A.白**.稍微发黄; C.很黄; D.黄黑
13) 您的舌苔润燥:( )
A.较湿润; B.水滑; C.干燥; D.像涂了一层油脂。
14) 您经常咳嗽吐痰吗?( )
A.不咳嗽,但有痰;B.咳嗽无痰;C.咳吐黄痰;D.咳吐白痰;E.咳痰清稀;F.前述皆无
15) 眼睛感觉不适吗?( )
A.眼睛发热,干涩;B.眼睛红肿;C.血丝很多;D.其他情况:( )
16) 您的情绪经常波动吗?( )
A.经常生气; B.经常郁闷;C.工作压力大;D.经常处于矛盾纠纷之中。
17) 您的饮食情况:( )
A.食量很大; B.食量很少; C.经常呕吐; D.其他情况:( )
18) 您的饮食习惯:( )
A.喜食生冷;B.喜食温热;C.喜食油炸食品;D.喜食辣椒烧烤;E.其他:( )
19) 您的饮水情况:( )
A.经常口渴,喜饮冷水;B.口渴,喜饮热水;C.口渴,但不喜饮水;D.其他:( )
20) 您几天一次大便或一天几次大便?( )
21) 排便情况:( )
A.稀软; B.清水; C.正常成形; D.干硬 E.初头硬,后边稀软。
22) 小便情况:( )
A.量多色白; B.量少色黄; C.量多色黄; D.淋漓不尽。 E.其他:( )
23) 睡眠情况:( )
A.睡眠很好; B.入睡困难; C.多梦; D.醒后难入睡; E.其他:( )
24) 有无疼痛感觉?( )
A.头痛; B.腰痛; C.四肢关节疼痛; D.其他:( )
25) 胸腹感受:( )
A.胸闷; B.胁痛; C.腹痛; D.腹胀; E.其他:( )
26) 听力情况:( )
A.听力正常; B.听力较差; C.耳鸣; D.其他:( )
27) 口中感受:( )
A.口苦; B.口臭; C.口中粘腻; D.口水清稀量多; E.其他:( )
28) 体力情况:( )
A.精力充沛; B.精神萎靡; C.四肢乏力困倦; D.四肢沉重; E.其他:( )
29) 其他既往病史:( )
30) 女性务必填写如下情况:
经期( )——A.提前;B.推后;C.正常
经量( )——A.过多;B.过少;C.正常
经色( )——A.鲜红;B.深红;C.淡红;D.紫暗
经质( )——A.浓稠;B.清稀;C.结块;D.正常
感受( )——A.小腹胀痛;B. 小腹刺痛;C. 小腹隐隐作痛
白带量( )——A.过多;B.正常
白带色( )——A.白**.微黄;C.杂色
白带质( )——A.浓稠;B.清稀
白带气味( )——A.无味;B.味腥;C.味酸;D.腐臭
经期情绪( )——A.正常;B.微烦;C.特别烦躁;D.情绪低落等等
经期**感受( )——A.正常;B.胀痛;C.刺痛
(上述表格只是问诊的常见问题,必要时仍要详细询问。)
(如果您想知道自己的身体究竟有何问题,请认真填写此表。——您所填写的每一项都有重要的诊断价值!)
1) 您的性别:( );您的年龄:( )
2) 您的主诉症状:( )
3) 您的体态胖瘦:( )
A.很瘦; B.偏瘦;
C.正常; D.偏胖; E.很胖。
4) 您的脸色:( )
A.正常; B.较白;
C.苍白; D.偏黄; E.偏红;
F.偏青; G。偏黑。
5) 您经常感觉怕冷吗?( )
A.不怕冷; B.比较怕冷; C.特别怕冷,并经常感冒。
6) 您身体的某些部位经常冰凉吗?( )
A.经常手脚冰凉; B.经常腹部冰凉; C.经常腰部发凉; D.其他部位发凉: 。
7) 您身体的某些部位经常感觉发热吗?( )
A.脸部发热;B.身上发热;C.手脚心发热;D.身体其他部位发热: 。
8) 您经常比别人出汗更多吗?( )
A.正常活动时比别人出汗更多; B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温正常)。
9) 您的舌头胖瘦:( )
A.舌头比较胖; B.舌头比较胖,舌边有齿痕; C.舌头比较瘦。
10) 您的舌头颜色:( )
A.很红; B.淡红;C.很白; D.发紫; E.紫暗或有淤血点。
11) 您的舌苔多少:( )
A.舌苔很少; B.舌苔很厚; C.没有舌苔; D.舌苔呈片状脱落。
12) 您的舌苔颜色:( )
A.白**.稍微发黄; C.很黄; D.黄黑
13) 您的舌苔润燥:( )
A.较湿润; B.水滑; C.干燥; D.像涂了一层油脂。
14) 您经常咳嗽吐痰吗?( )
A.不咳嗽,但有痰;B.咳嗽无痰;C.咳吐黄痰;D.咳吐白痰;E.咳痰清稀;F.前述皆无
15) 眼睛感觉不适吗?( )
A.眼睛发热,干涩;B.眼睛红肿;C.血丝很多;D.其他情况:( )
16) 您的情绪经常波动吗?( )
A.经常生气; B.经常郁闷;C.工作压力大;D.经常处于矛盾纠纷之中。
17) 您的饮食情况:( )
A.食量很大; B.食量很少; C.经常呕吐; D.其他情况:( )
18) 您的饮食习惯:( )
A.喜食生冷;B.喜食温热;C.喜食油炸食品;D.喜食辣椒烧烤;E.其他:( )
19) 您的饮水情况:( )
A.经常口渴,喜饮冷水;B.口渴,喜饮热水;C.口渴,但不喜饮水;D.其他:( )
20) 您几天一次大便或一天几次大便?( )
21) 排便情况:( )
A.稀软; B.清水; C.正常成形; D.干硬 E.初头硬,后边稀软。
22) 小便情况:( )
A.量多色白; B.量少色黄; C.量多色黄; D.淋漓不尽。 E.其他:( )
23) 睡眠情况:( )
A.睡眠很好; B.入睡困难; C.多梦; D.醒后难入睡; E.其他:( )
24) 有无疼痛感觉?( )
A.头痛; B.腰痛; C.四肢关节疼痛; D.其他:( )
25) 胸腹感受:( )
A.胸闷; B.胁痛; C.腹痛; D.腹胀; E.其他:( )
26) 听力情况:( )
A.听力正常; B.听力较差; C.耳鸣; D.其他:( )
27) 口中感受:( )
A.口苦; B.口臭; C.口中粘腻; D.口水清稀量多; E.其他:( )
28) 体力情况:( )
A.精力充沛; B.精神萎靡; C.四肢乏力困倦; D.四肢沉重; E.其他:( )
29) 其他既往病史:( )
30) 女性务必填写如下情况:
经期( )——A.提前;B.推后;C.正常
经量( )——A.过多;B.过少;C.正常
经色( )——A.鲜红;B.深红;C.淡红;D.紫暗
经质( )——A.浓稠;B.清稀;C.结块;D.正常
感受( )——A.小腹胀痛;B. 小腹刺痛;C. 小腹隐隐作痛
白带量( )——A.过多;B.正常
白带色( )——A.白**.微黄;C.杂色
白带质( )——A.浓稠;B.清稀
白带气味( )——A.无味;B.味腥;C.味酸;D.腐臭
经期情绪( )——A.正常;B.微烦;C.特别烦躁;D.情绪低落等等
经期**感受( )——A.正常;B.胀痛;C.刺痛
(上述表格只是问诊的常见问题,必要时仍要详细询问。)