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甘肃省2015年新型农村合作医疗保险新规定

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关注】甘肃调整新农合农村重大疾病保障范围 50种不设起付线
2014-12-01 环县生活服务网
据西部商报报道:昨日,甘肃省对新农合农村重大疾病保障范围进行调整。在原有列入新农合农村重大疾病保障范围的27个病种中取消了9种疾病,调整保留18种疾病,同时新增32个病种,使明年我省新农合重点保障的农村重大疾病达到50种。省卫生计生委要求,50种农村重特大疾病患者在定点医院治疗时不设起付线,不受新农合用药目录和诊疗目录限制。
  调整取消9种疾病同时新增32个病种
  结合甘肃实施新农合农村重大疾病保障工作开展实际和基金承受能力,省卫生计生委对甘肃截至2014年已陆续列入新农合农村重大疾病保障范围的“急性早幼粒白血病”等27种病种,其中取消9种疾病:耐多药肺结核(门诊特病)、Ⅰ型糖尿病、甲亢(门诊特病)、唇腭裂、终末期肾病、艾滋病机会性感染、老年性白内障、苯丙酮尿症(门诊特病)、儿童尿道下裂。
  甘肃调整保留了农村儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、脑梗死、慢性粒细胞白血病、中重度传导性神经性耳聋(听觉植入,听力重建)、乳腺肿瘤(四级手术)、宫颈肿瘤(四级手术)、重性精神病、血友病、肺肿瘤(四级手术)、食道肿瘤(四级手术)、胃肿瘤(四级手术)、急性心肌梗塞(介入)、结肠肿瘤(四级手术)、直肠肿瘤(四级手术)、肝肿瘤(器官移植除外)(四级手术)、胰腺肿瘤(四级手术),继续作为2015年新农合大病保障病种。
  《方案》明确,甘肃新增了“恶性淋巴瘤、胆囊恶性肿瘤(胆管恶性肿瘤)(四级手术)、多器官功能障碍综合征(MODS)、肝硬化(失代偿期)、急性重症胰腺炎、甲状腺肿瘤(四级手术)、卵巢恶性肿瘤(四级手术)、脑肿瘤(四级手术)、前列腺肿瘤(四级手术)、骨与软组织恶性肿瘤(四级手术)、子宫内膜恶性肿瘤(四级手术)、先天性心脏病(成人)(四级手术)、膀胱肿瘤(四级手术)、主动脉夹层和主动脉瘤(单侧下肢动脉硬化闭塞症/下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞)(介入)、极低出生体重儿、超极低出生体重儿、重症肺炎、休克、儿童哮喘持续状态、妊娠期高血压疾病(子痫前期重度)、产后出血(介入手术)、胎盘植入(完全性前置胎盘)、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾脏肿瘤(四级手术)、妊娠期血小板减少症、人工关节置换术(单侧)、病毒性脑炎(重症)、化脓性脑膜炎(重症)、头颈部恶性肿瘤(四级手术)、肾上腺肿瘤(四级手术)、新生儿先天性消化道畸形,共32种病种作为新农合农村重大疾病病种,纳入新农合重大疾病保障范围,进行重点保障,使我省新农合重点保障的农村重大疾病达到50种。
  50种重特大疾病不设起付线
  以上50种农村重特大疾病患者在定点医院治疗时不设起付线,不受新农合用药目录和诊疗目录的限制,不计入患者当年新农合封顶线计算基数。各级定点医院应在本级最高限额内完成规范化治疗要求的疗程和各项治疗内容,新农合基金按照不超过最高限额70%的比例,对每例重大疾病住院患者在一年内累计发生的门诊和住院费用进行补偿。


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原则上不能高于该病种在本地区相应级别定点医疗机构平均费用的130%,并实行中西医治疗同病同价。
  越级诊疗报销比例减少
  《方案》提出,符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊,不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者,新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销,2016年按照20%的比例报销,2017年不予报销(例:某病种在乡镇卫生院定额标准为1000元,转诊到县级及以上级别医院的病人,无论产生多少医疗费用,2015年新农合只报销500元,2016年报销200元,2017年不报销)。医疗机构将签约服务范围内病种向外转诊的,新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金,其中县级医疗机构每外转一例病人扣减1000元,乡级卫生院(社区卫生服务中心)每外转一例病人扣减300元(属于新农合重大疾病范围的病种除外)。未按规定办理转诊转院手续,擅自外出就诊患者新农合资金不予报销。外出务工的、长期在参合地以外居住的和在参合地以外急诊入院的参合患者,不得越级直接到省、市级医疗机构就诊,可以在参合地以外相应级别的新农合定点医疗机构就诊,补偿标准参照参合地相应级别定点医疗机构执行。
  实行总额预付制度
  各地新农合管理机构要按照辖区内各医疗机构过去三年接诊的分级诊疗病种数量、各病种人次数、各病种次均费用、三类多点执业医师发生的各项服务费用等数据,结合门诊按人头付费、住院按病种付费支付方式改革制度测算各医疗机构一个季度(或半年、年)的补偿控制总额,并将不低于补偿控制总额60%的资金以总额预付的方式预拨到各医疗机构,作为医疗机构分级诊疗补偿周转金,每月结算,多退少补,年底决算。
  实施病种定额补偿标准
  对纳入分级诊疗的病种,定点医疗机构应在确保医疗质量和安全的基础上有效控制医疗费用,并向参合患者提供即时结报服务。实际发生的费用若未达到定额标准,新农合资金按照定额标准向定点医疗机构拨付,参合患者按照实际发生费用交纳自付部分费用,结余部分归定点医疗机构所有;实际发生的费用若超出定额标准,超出部分由定点医疗机构承担,新农合资金按照定额标准拨付补偿金,参合患者按照定额标准交纳自付部分费用。定点医疗机构不得使用分解收费等方式向患者收取额外费用,增加患者负担。


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【民生】年底甘肃全面启动城乡居民大病保险工作
2014-11-29 陇南两当发布
据甘肃日报报道(记者 白德斌)经11月27日省政府第63次常务会议研究决定,我省将在今年年底前全面启动城乡居民大病保险工作,通过政府购买服务,为城乡居民在基本医疗保障的基础上,对大病患者高额医疗费用再次报销,解决基本医保报销受最高限额控制问题。
  2013年,我省在庆阳、定西、金昌先行开展了城乡居民大病保险试点工作,3个试点市符合大病保险报销的患者25616人,共报销1.053亿元,有效拓展和延伸了基本医疗保障功能,实际报销比例由46.88%提到到59.99%,减轻了大病患者的医疗负担。
  在试点的基础上,我省决定全面启动城乡居民大病保险工作,将大病风险由原来群众个人负担变为政府、个人和保险机构共同分担,建立“基本医保+大病医疗保险+医疗救助”三项制度协同配合的多层次医疗保障体系,有效缓解群众因大病返贫、因大病致贫问题。
  大病保险的保障对象为全省城镇居民医保、新农合所有参保(合)人员。全省参保(合)的城乡居民住院费按现行基本医保政策规定报销后,个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病保险,以个人自负超过5000元的部分为补偿基数,报销比例分段递增。补偿基数0-1万元(含1万元)报销50%,1万-2万元(含2万元)报销55%,2万-5万元(含5万)报销60%,5万元以上报销65%。
  有八种情形不列入大病保险范围,一是在零售药店购药和门诊(包含门诊慢性病、门诊特定项目等),二是应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用,三是各类器官、组织移植的器官源和组织源,四是超过省、市(州)价格部门规定的医疗服务价格收费标准,五是新型昂贵的非必需特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用,六是美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目,七是突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急危重病人的抢救,八是其他按国家和省级规定需要自理的费用。
  由于城乡居民在生产生活中,往往因意外伤害住院费用较高,因此此次将无第三方责任人的意外伤害纳入了大病医疗保险资金补偿范围,最高可报销2万元。


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