1首先对透析的时机做一个总结。过去我作为肾内科医生，一直认为早透析能尽快改善病人身体的内环境，排出毒素，改善电解质离子紊乱，使很多患者尽早从透析获益。甚至有的病人出院后血肌酐一直维持在707umoll/L以上我感觉不可思议，会觉得患者对自己不负责任。但李教授的讲解让我明白了，患者进入透析后生存时间并不是特别长，当然我对5-10年这个数值表示怀疑。因为的确有很多患者在门诊透析后活的很好，可我把我很多患者放在一起考虑的时候，觉得确实平均下来患者的生存期和残肾的保持时间都不长。所以我更新一下自己的见识。
PS1如果一个患者的摄入不多，很少活动，身体比较瘦小，即便血肌酐比较高也是可以一直保持不透析的。但先决条件是对其他脏器的损害并不明显，至少没有心衰等严重危及生命的状态。还要有严格的饮食，生活等方面的控制，大吃二喝的状态是肯定不行的。
PS2透析时机：当GFR（肾小球滤过率）＜15的时候就要考虑透析，糖尿病肾病要提前透析。
PS3透析并不是完美的，并非是生理性肾脏替代方式。
透析可清除部分毒素，但可能清除不充分
透析室非特异性的，也会清除掉很多重要的化合物
目前的透析并不能代替肾小管细胞的代谢和内分泌功能
透析加速残肾功能丧失
透析治疗本身及抗凝带来的治疗相关风险。
透析是一种侵入性的终生的，有潜在危险的介入性治疗。
因此透析时要仔细权衡获益和风险，决定开始透析的时机。
在讲解过程中，李教授提到有一项研究表示提前透析并没有改善死亡率，透析可引起缓慢的营养不良
也有研究表示，早期开始透析可能有害，早透析死亡率更高。
合适开始透析？
GFR：6ml/min/1.73m2不在是透析治疗的绝对底限。GFR在5-9,伴有尿毒症症状和容量管理的需要时透析开始的指征，但是这不是单一指征。
透析也不是不能停止的，我以前有个患者全身能做瘘和插管的地方都试了，又不接受腹透，最后不得不停透析，但患者1年后来复诊，竟然还活着，这个患者实际上已经透析了几年了。所以我觉得这种不透析就得死的想法也不是完全正确的，所以我也觉得停止透析不是不可以，但要考虑以下几个点：自主权，无害，有利，分配公平等伦理框架。
读了这个不代表你就可以不透析了，以上内容要仔细斟酌，很多上面的内容都是有特定人群的，千万不要随意决定透析或不透析。如果你到了时间还决定不透析，那你要看下面的研究成果：
停止透析的结局是死亡，存活时间有差异，有结果显示，停止透析的平均存货时间为8日！

关于IgA肾病的内容。
IgA肾病相信大家都不陌生，因为吧里这类的患者很多，多到多少呢？以前的研究显示，肾活检人群中IgA肾病患者最多，但近些年可能跟环境因素有关，膜性肾病的患者逐渐超过了IgA肾病。
大家都是IgA肾病，是不是一样呢？
答案是不一样。IgA肾病具有异质性，同为IgA肾病患者临床表现可能是不一样的，因为IgA肾病同时囊括了慢性肾小球肾炎的五种病理类型，所以大家都是IgA肾病III级，也是有很大差异的。
IgA肾病的患者中大约有1/4的患者最终发展成慢性肾功能不全。平均进展至肾衰的时间是5-10年（但你千万别找我说谁谁谁都二十年了，我说的是平均值）
最近的五个研究分别是STOP，TESTING，NEFIGANA，HOU等的研究（中国），LATAY...（太长，记不住），总结一下：认为激素应用可以使病人的尿蛋白量下降，部分患者肌酐也有好转。但是！获益与风险比起来，风险明显高出预计，尤其是TESTTING，被叫停了。
PS说到这，你们就明白了，IgA肾病到底用不用激素，目前没有定论。加不加免--疫--抑---制---剂，更没有说法，但可以肯定的告诉你们mei---luo---hua应该是没用。我说一下我自己的经验，我觉得有一部分患者对激--素反映很好，激---素还是有效的，但也确实有无效的，前两天就有个吧友是这种情况，肌酐越吃越高。所以我只能说区别对待把，有的人适合有的人不适合。
大家听完了，可能会失望，但是R---A----S--I--阻---断--剂的作用被一致肯定，所以降---压---药治疗IgA肾病有效。至于为什么有效，很多原因，包括改善炎症状态，阻断RASI激活，改善氧化应激，降蛋白，降低肾小球内压，减缓慢性肾脏纤维化等等吧。所以下次再有吧友问降压药为啥吃，不解释，必须吃！好处太多了。
再说一个比较兴奋的事吧，新药肠--溶---性---布---地----奈---德已经通过三--期--临---床了，感觉再有1-2年咱们就能用了！
我只能祈祷药快点来，别太贵。
当然你要是迫不及待要用，看下边这个图，什么都别问，我什么都不知道！

3RASI阻滞剂。
上文已经提到RASI阻滞剂作用很多，对于大多数肾脏病来说都比较适合。但这个药具体怎么用呢？
首先，RASI阻滞剂包括ACEI（一般都是什么什么普利），ARB（什么什么沙坦）。这种降压药也有自己的副作用，具体大家可以看说明书，突出的表现有储钾，也就是说会引起血钾高，但这个一般诊断肾衰的患者来说，慢性肾炎患者应该很少出现。ACEI本身会引起刺激性干咳，需要注意一下。偶尔有头痛、头晕、咳嗽、腹泻、恶心、腹痛、乏力等。也可发生中性粒细胞减少症。
其次，哪种降压药好，相比来说，ACEI做的临床试验比较多一些，证据足一些；但ARB也同样适合肾病患者。我比较推荐ARB，因为刺激性干咳的患者还得停药，很麻烦。
第三，这个药具体怎么吃呢？
我可以负责任的告诉大家，基本上咱们的用法全错。
给大家介绍一个正确的用法：RASI滴定法：滴定顾名思义，有一个最适合的剂量，比如你选一种RASI，是不是每天一粒就行呢？当然不对，吃就要吃到足量，一片降压药看血压仍然高，可以在一周以后继续加量，以此类推，一直加到不能加为止。多少是不能加，如果你以前比较高，现在血压达标了120/75mmHg，就可以停了。初始血压100/70mmHg，只要血压没有低于90/60mmHg，或者没有头晕头痛等副作用就可以继续加。所以你看到降压药吃到4、5片不要吃惊，因为这才是正确的。其次是滴定意味着效果，比如你吃2片降压药蛋白完全转阴，那就可以维持2片不用加量了。
第四，这个药吃的时候要注意什么？
要想用降压药达到真正的治疗目的，建议大家做到以下几点：
低盐饮食：3-5g/天，如果能耐受可以2-3g/天；低蛋白饮食：少吃蛋白质食物不代表不吃，包括肉蛋奶鱼等。控制血脂：吃一种降脂药配合RASI，可以提高疗效。戒烟限制饮酒。醛固酮拮抗剂一种，比如螺内酯；控制各种代谢因素：减肥，控制血尿酸，血脂，血糖等；避免使用各种伤害肾脏的药物，不如止痛药，水杨酸制剂，质子泵抑制剂，消炎药等。
可见这降压药吃法还是很有讲究的。老外做事情比较较真，话说回来了，这种较真的行为很适合临床和科研。中国人治疗IgA肾病基本都用点激素，可老外自从队列试验做完就严格执行RASI滴定方案，很多5-6克蛋白的都能控制到1克以内，所以作为肾病患者的你和作为医生的我都需要反思，是不是我们用药太过了！
方案给你们了，自己考虑用不用，谢谢支持。

4IgA肾病控制策略
IgA肾病患者的预后与其他肾病不同，因为这个病本身属于进展性疾病，而且经常反复，起病又很隐匿。所以对于IgA肾病患者我不想说假话，也不愿意因为自己善意的谎言导致你的不重视。所以就算很多人说我，我也不想说假话。因为临床上的一个个活生生的例子，时时警醒着我。
首先说，在北大医院进修的时候，张宏教授的一句话很有道理：肾功能是一个结果，我们能做的很少，我们对于IgA肾病能做到控制的就是蛋白量和血压。所以肌酐高也许能通过治疗有所缓解，但也可能无效，因为这个是过去疾病引起的后果，我们要做好的是控制住血压和蛋白尿。
其次，血压控制目标：达标140/90mmHg以下，老年人适当放宽标准，可以是150/90mmHg，最好是能达到125/75左右，为什么是这个数值，说实话没有明显的根据，近几年的GNC和指南都来回的变，我也不知道哪个数值正确，所以取最低值吧。
第三，蛋白尿控制标准，不要相信几个加号，那是定性检查，24小时尿蛋白小于1g是比较好的，如果能控制在0.5g那就更好了。2016年从北大回来我手里的IgA肾病得到了最好的控制，推荐他们用RASI滴定法，如果还是控制不住我就给些雷-公-藤，结果这些患者目前肾功能经过两年没有明显变化，证明这套方法有效。具研究发现，如果定量控制在1g以内，IgA肾病患者的病情就能控制住，肾功能进展速度和正常人没有明显区别。
以上的言论希望大家仔细看，很重要！

5营养与慢性肾脏病
这个问题本身比较大，而且缺少最直接的证据证明饮食的重要性，但临床上确实饮食是一大块儿治疗内容。相对于营养过剩来说，其实大多数患者因为某些原因总是过度限制饮食，因此带来一系列的营养缺乏或者营养不良（PEW）。
怎么判断营养不良呢？
持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要临床表现，且单纯补充营养素无效。
慢性肾脏病发生PEW的可能机制？
蛋白质和能量摄入减少：厌食、饮食限制、器官改变等原因。
合成代谢下降：营养摄入减少，生长激素/胰岛素样生长因子抵抗，低甲状腺激素水平等。
身体活动减少。
高代谢状态：炎症、循环促炎症因子增加，胰岛素抵抗激素失调，糖皮质激素活性增加等。
合并症和生活方式：糖尿病、充血性心力衰竭、抑郁症、冠状动脉疾病、外周血管疾病等
透析：营养损失，透析相关炎症，高代谢、残余肾功能丧失。
如何判断自己营养不良？
生化指标：血白蛋白＜38g/L，前白蛋白小于300mg/L（仅透析患者），血TC小于100.
体重指标：体重指数小于23（无水肿），无意识的体重减轻，3个月内5%或6个月内10%，全身脂肪百分比小于10%。
饮食摄入量：蛋白质摄入减少：透析小于0.8；非透析小于0.6；能量摄入小于25.前三者都是以两个月为标准。
肌肉指标：肌肉量减少：3月内大于5%或6月内大于10%；手臂肌围减少大于10%，尿肌酐表现增加。
蛋白质、脂肪、碳水化合物、微营养素网上都有具体数值（略）
各营养素的互相转化比值（略）
原则：平衡膳食：限制蛋白质、充足的能量；合理计划餐次及能量，蛋白质分配：早20-30%，午30-35%晚30-35，加餐5-10%
个体化膳食计划及营养教育
食物选择：限制植物蛋白。淀粉替代。限磷、限钾，能量不足则增加碳水化合物及植物油。
五步法：1计算标准体重；2计算每日所需总能量；3计算每日所需蛋白质摄入量；4使用肾病食品交换分配食物并补充能量；5制定食谱。
PS：就我自己看，饮食控制本来最接地气，结果整的高大上反倒让人无法学习。
所以我觉得慢性肾脏病患者饮食肯定有所限制，因为蛋白质摄入与流失直接相关，简单说，吃得多漏的多，损害也就大。但不吃又会引起营养不良，所以我一般在临床上只给患者八个字：清淡饮食，时而可止。正常生活饮食，油盐少吃，什么东西都能吃，但少吃就行。
还有一个问题：植物蛋白能不能吃？
没有得到有权威的说法，有的说能吃，有的说不能吃，我的建议：吃豆制品可以，但原生态的东西别吃。
减肥对肾脏病有用吗？
部分有用，部分有害。比如肥胖相关性肾病、代谢性相关性肾病、痛风相关性肾病（高尿酸血症）等减肥能有效控制病情进展。其他的肾脏病视情况而定。但是减肥不是不吃饭，也不是剧烈运动，这一点与普通意义的减肥不是一个方案。