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有时间保险理赔是个玄学问题

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首先声明,各家保险公司的理赔还是相当靠谱的,大部分保险公司的理赔率都在97%及其以上,如下图是2019年的部分保险公司理赔率。

可以说大部分客户都不用担心自己的理赔问题,但凡是不怕一万就怕万一,虽然大部分保险公司理赔率都高达97%,但是毕竟还有一部分无法理赔,排除掉那些客户自身投保的问题,如不如实告知等,以及一些模糊争议性案件,剩下来的某些拒赔真的就是考验保险公司的运营和良知了,有些理赔真的让人感觉是不是保险公司脑子宕机了就是真的没底线,简直是个玄学问题,多多这里就拿自己遇到的一些案例和大家探讨一下。


IP属地:河南1楼2020-08-15 19:57回复
    01
    客户A通过某中间人投保了ZG人寿的意外险,并随后意外受伤。当时因为中间人也不是太懂,再加上客户要进行伤残鉴定,所以报案时间有所延迟。
    后来向ZG人寿申请理赔,ZG人寿迟迟没有给出理赔结果,多次催促给了个理由,说是客户报案延迟影响理赔进度,并告知客户它们理赔就是如此,之前半年的都还没理赔呢,向银保监投诉都无所谓的,也不给出具体理赔时间。
    但事实上,在理赔实务中报案只是建议尽早报案只是为了防止某些时刻影响定损,比如一个火灾保险中,这就要求必须尽快报案。总不能等火灾过去已经完成重建后再报案,这时间所有的灾难痕迹已经被抹除,你让保险公司怎么定损?或者在车祸中,如果不现场报案,保险公司同样无法确定当场车辆损失程度。
    但是对于那些不影响定损的案件,保险公司以报案不及时为由拖延理赔并不成立。比如现实中很多人发生疾病紧急就医,家属可能也并不清楚患者是否买有保险。但ZG人寿就以这个理由拖延了四五个月都毫无进展。
    后来客户找到我请求帮助,在重新梳理了整个案件以后,我帮客户重新整理了申诉意见,大概近一个月时间理赔到账。
    ZG人寿在国内也是规模最大的人寿保险公司了,但是理赔速度和体验,这也真是个谜。


    IP属地:河南2楼2020-08-15 19:58
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      02
      客户B所在公司为自己员工在GDYM人寿投保了团体医疗保险,包括普通门诊、住院和意外医疗责任,客户B因被虫子叮咬引起过敏反应,前往医院就诊被诊断为荨麻疹,后向保险公司申请理赔,然后GDYM人寿的作精史开始了。
      客户本是以意外医疗为由进行申请理赔的,但是GDYM人寿经审核后不同意按意外医疗理赔,要按门诊医疗申请理赔。
      按门诊医疗申请吧,因为客户一共去医院就诊了两次,GDYM人寿说第二次就诊资料不能证明是因为第一次原因进行理赔的,虽然病例上写的清清楚楚,但GDYM人寿就是看不懂,拒绝理赔,这样最后理赔金额就只有按意外医疗理赔的一半左右。
      但客户这个难道不是门诊治疗,是门诊治疗就不应该理赔?GDYM人寿又说第二次治疗这个没有完整病例,不符合理赔条件,反正都是各种谜之操作,看不懂。
      和GDYM人寿沟通为什么被虫子咬不算意外,但GDYM人寿闭口不提被虫子咬这个是不是意外的事实,只是说荨麻疹就是不赔,但是又说不出依据,只能当个复读机。
      搞笑的是GDYM人寿又承认如果被虫子咬死就可以理赔,难道这时间算意外了,如果算,那前面为啥不理赔?真是典型的逻辑混乱,自己打脸,难道真是传说中的赔死不赔生?
      客户因为不满意当前理赔专员解释结果,向GDYM人寿进行了投诉,并要求更换个能说清楚不按意外原因理赔的对接专员。保险公司答应的挺好,但是最后还是由原来那个专员来解释。
      还转由这个专员解释就罢了,但更为奇葩的事情出现了,这次保险公司专员不再给客户解释了,直接跑到客户公司去找到人事了,然后告诉客户:我已经和你们人事沟通过了,这个保险就是这么赔的!
      这个保险专员应该是我见过最拽的专员了,自己解释不清楚跑客户公司施加压力,虽然客户最后由于种种原因最后接受了不合理的方案。但我想问GDYM人寿,你们这么做良心不会痛吗?难道真的是为了少赔点钱连基本的底线都没了?
      其实这个案件也就是几百块的标的,而GDYM人寿天天号称自己是央企,家大业大,真是呵呵了,不是玄学又是什么?


      IP属地:河南3楼2020-08-15 19:59
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        理赔时效这个保险公司很可能做个手脚,但理赔率这个还是很正常的


        IP属地:河南6楼2020-08-15 21:42
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          大量的理赔,都没进入正式理赔流程,根本不参与获赔率统计...
          调查过么?有证据么?空口白牙就开始喷,无脑喷而已...
          理赔率100%又怎么了,对这种新成立的保险公司,偿付能力强,业务量相对少,理赔的更少,也理赔不了多少钱,加上新公司追求名声,理赔也很积极,基本差不多的都赔了,100%很难么?
          基本上很多新保险公司在前两年理赔率都是100%或者接近100%,反而是成立时间长,业务量增加以后获赔率会下降,自己去观察下很难吗?就图个嘴上痛快?
          险种不同,即使是同样保费对应的保额就不同,意外险三四百块钱可能就对应保额100万,买个一百万的百万医疗险也是有可能,但对应重疾险可能连买的资格都没,你能说重疾险的获赔率就一定低?
          即使是同一个险种,不同保险公司核保政策不同,面向客户群体不同,都可能导致理赔率的差异。。。
          多学点常识吧。。。。


          IP属地:河南8楼2020-08-16 09:44
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            不用保险合同写,保险法早已规定过,恶意拖延是要赔偿的,实际司法判决中也有案例,按照银行同期贷款利率赔偿


            IP属地:河南来自Android客户端14楼2020-08-18 07:02
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              讲一下上面那个提到了第一个案例的详细过程吧,有人问到了理赔纠纷处理的过程,可以参考


              IP属地:河南21楼2020-08-23 22:21
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                今年6月初的时间,一个浙江客户突然给我发送信息,说自己家人的一个案子在中国人寿理赔了几个月都没结果,想让我给支个招。当时由于不了解详细情况,和客户约定了后续电话沟通的时间


                IP属地:河南22楼2020-08-23 22:21
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                  后来经过沟通,我整理了事件整个脉络:2018年客户通过上海皓为为家人购买了艾米全职业健康服务卡,该卡具备两项功能:第一是健康管理服务,由中国人民健康保险提供;第二意外责任,由中国人寿承保。这也解释了为什么上面客户会误解为卡是中国人民保险的。

                  2018年7月客户家人交通意外受伤,2019年10月被鉴定为9级伤残(这里就有个知识点,伤残鉴定是要在治疗结束后才能进行的,会相差一段时间),在出险的时间客户是向销售服务卡的人员报过案的,对方表示知道,让客户伤残鉴定后一块提交资料。然后问题就出在这儿了,客户大致是3月底4月初提交的理赔资料,到六月仍未理赔,于是出现了本文开头的一幕。国寿给的理由也很简单,就是因为客户不及时报案,并且客户也打过相关国寿投诉电话,然而啥用没有。下面是客户和健康卡工作人员的沟通,那边说国寿就这样,号称打银保监电话也没用,去年12月份的还没理赔,也是因为报案问题,。

                  这里就要吐槽下这个健康卡了,在沟通中客户也是表达了这样的疑问,大部分情况下客户出险第一时间通知的都是自己相关保障的销售人员,客户不知道报案难道你们还不知道?真是只拿钱不干活!


                  IP属地:河南23楼2020-08-23 22:22
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                    了解了事情的全部经过,我就帮客户重新进行了下复盘:1.报案迟早并不是影响理赔的必然因素。诚然保险公司一般都会要求客户尽早报案,但很多后面也会说明,对因报案过晚导致无法确定损失等情况,保险公司不会承担相关责任。比如一个火灾保险中,这就要求必须尽快报案。总不能等火灾过去已经完成重建后再报案,这时间所有的灾难痕迹已经被抹除,你让保险公司怎么定损?或者在车祸中,如果不现场报案,保险公司同样无法确定当场车辆损失程度吧?2.《保险法》中为了避免保险公司恶意拖延理赔,已经对理赔时效做出了相关规定,我们看下《保险法》第二十三条:

                    很明显,不管案件多么复杂,保险公司必须在30天之内做出理赔决定,若未及时履行相关规定,还应进行赔偿。在复盘完成后,我和客户整理了相关意见,并让客户重新向保险公司保险公司申诉。申诉以后,中国人寿不再说这个报案问题了,表示要开始立案审核。

                    所以呢,有时间个别保险公司在理赔的过程中的确是有点不地道的,利用客户对相关信息的不熟悉,对原本应该正常理赔的案件有意设置理赔障碍。你如果稍微懂点相关内容,他们就收敛点。


                    IP属地:河南24楼2020-08-23 22:25
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                      后续中国人寿又要求客户重新在APP上报案,重新提交相关资料就不提了,一切朝着好的方向发展,中国人寿也告诉客户端午节他们会加班处理。

                      原本以为事情就这样愉快的结束了,保险公司理赔结案,客户拿到理赔款。谁知再起波澜,客户没隔几天又很生气的问怎么向银保监投诉国寿,原来国寿病态复发,表示端午节处理不完,7月初第一周一定理赔结束。当然,后续事实证明,这次国寿的承诺还是和放屁差不多,第一周依然没有完成理赔。


                      IP属地:河南25楼2020-08-23 22:27
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                        当时客户已经出离愤怒了,但是我考虑到也不差几天,劝客户再相信一次中国人寿,稍微等等。但后来发现我们还是太单纯,高估了中国人寿的下限。

                        从客户和保险公司的沟通中,已经可以感受到客户的愤怒,这个案件毕竟已经过了这么久,客户心里也是急躁,而且即使最后过了10号保险公司依然没有完成理赔,这时间保险公司还在系统里修改了客户案件立案的时间,估计是不想受到30天理赔限制的制约。那还等什么?银保监投诉走起!是可忍孰不可忍!银保监投诉还是很给力的,上午投诉完,下午中国人寿就回复说下周三前结案付款,也就是7月15日。7月16号中午,客户告诉我理赔到账,至此,整个理赔案件结束。

                        整个案件下来,虽然有反复,有气愤,有感慨,有无奈,但是可以说明遇到理赔纠纷时不必害怕,完全可以有理有据的和保险公司沟通,争取我们的合法权益。


                        IP属地:河南26楼2020-08-23 22:29
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