二、临床学
（二）临床表现与诊断标准
2．狂犬病的临床表现
狂犬病在临床上可表现为
● 狂躁型（大约2/3 的病例）--------- 由犬传播的狂犬病一般表现为狂躁型。
● 麻痹型 --------------------------- 吸血蝙蝠传播的狂犬病一般表现为麻痹型。
● 狂躁型患者
以意识模糊、恐惧痉挛，以及自主神经功能障碍（如瞳孔散大和唾液分泌过多等）为主要特点。
● 麻痹型患者
意识清楚，但有与吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre Syndrome，GBS）相似的神经病变症状。

二、临床学
（二）临床表现与诊断标准
2．狂犬病的临床表现 --- 病程
根据病程，狂犬病的临床表现可分为
潜伏期、前驱期、急性神经症状期（兴奋期）、麻痹期、昏迷和死亡几个阶段。
（1）潜伏期：
从暴露到发病前无任何症状的时期。此时期内无任何诊断方法。
一般为1-3 个月，极少数短至两周以内或长至一年以上。
（2）前驱期：
患者出现临床症状的早期，前驱期一般为2-10天（通常2-4 天）。
通常以不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状开始，
50%-80%的患者会在原暴露部位出现特异性神经性疼痛或感觉异常（如痒、麻及蚁行感等），
可能是由于病毒在背根神经节复制或神经节神经炎所致。
此时期还可能出现无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状。
（3）急性神经症状期：
患者出现典型的狂犬病临床症状，有两种表现，即狂躁型与麻痹型。
（4）麻痹期：
指的是患者在急性神经症状期过后，
逐渐进入安静状态的时期，
此时痉挛停止，患者渐趋安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。
● 狂犬病的整个自然病程一般不超过5 日。
死因通常为咽肌痉挛而窒息或呼吸循环衰竭。
● 本病在临床上需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎、GBS 等相鉴别。

二、临床学
（二）临床表现与诊断标准
3．诊断标准
（1）原国家卫生部2008 年颁布的狂犬病诊断标准：
根据患者的流行病学、临床表现和实验室检查结果进行综合判断，病例确诊需要实验室证据。
①临床诊断病例，符合下列任一项即可诊断：
A.典型的狂躁型狂犬病临床表现；
B.明确的动物致伤史+典型的麻痹型狂犬病临床表现。
②确诊病例，临床诊断病例加下列任一项，即可确诊:
A.直接荧光抗体法(或ELISA 法)：
检测患者唾液、脑脊液或颈后带毛囊的皮肤组织标本中狂犬病病毒抗原阳性，
或用RT-PCR 检测狂犬病病毒核酸阳性；
B.细胞培养方法：
从患者唾液或脑脊液等标本中分离出狂犬病病毒；
C.脑组织检测：
尸检脑组织标本，
用直接荧光抗体法或
ELISA 法检测狂犬病病毒抗原阳性、
RT-PCR 检测狂犬病病毒核酸阳性、
细胞培养方法分离出狂犬病病毒。

二、临床学
（二）临床表现与诊断标准
3．诊断标准
（2）WHO 的狂犬病定义：临床病例 + 实验室标准（1种或几种）
● 临床病例：
病例具有急性神经性综合征（如脑炎），
主要表现为机能亢奋（如狂躁型狂犬病）或者麻痹综合征（如麻痹型狂犬病），
如果没有重症监护支持，病人通常会在首发症状出现后7-11 天内进行性发展为昏迷和死亡，
常见死因为呼吸循环衰竭。
● 符合下列实验室标准中的1 种或几种即可确诊：
A.存在病毒抗原；
B.细胞培养方法或实验动物接种中分离到病毒；
C.未接种疫苗者的脑脊液或血清中存在病毒特异性抗体；
D.通过分子生物学方法在活体或尸检样本
（如脑活检样本、皮肤、唾液、浓缩尿）中检测到病毒核酸。

二、临床学
（二）临床表现与诊断标准
3．诊断标准
（2）WHO 的狂犬病定义：
临床病例 + 实验室标准（1种或几种）
● WHO 的狂犬病病例分类如下：
①疑似病例：符合临床病例定义的病例；
②可能病例：疑似病例，同时具有与疑似狂犬病动物接触的可靠病史；
③确诊病例：实验室确认的疑似病例或可能病例。
在缺少动物暴露史或临床疑似脑炎症状的情况下，
如果实验室诊断检测明确，仍可进行确定性诊断。

三、流行病学
（一）疾病负担
狂犬病在全球广泛分布，除南极洲外，所有大陆均有人间狂犬病报告。
进入21 世纪后，狂犬病仍然是重要的公共卫生威胁，全球每年约有60000 人死于狂犬病，
是致死人数最多的动物源性传染病,。
每年由此引发的经济负担约为40 亿美元。
● 许多太平洋岛国无狂犬病报告，
● 澳大利亚消除了肉食动物狂犬病，
● 西欧、加拿大、美国、日本、马来西亚和少数拉丁美洲国家消除了犬狂犬病。

三、流行病学
（一）疾病负担 --- 亚洲、中国大陆
● 99%的人间狂犬病发生在发展中国家，主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲及加勒比海地区。
● 亚洲的狂犬病病例数居全球首位， 估计年死亡人数达30000 人（95%CI,8100-61400）。
● 印度为当前狂犬病疫情最严重的国家，
据估计年狂犬病发病数为20000-30000 例，发病率为2/10 万。
● 中国人间狂犬病发病仅次于印度，2007 年疫情高峰时，年报告病例数达3300 例。
2004-2014 年，狂犬病死亡人数一直高居我国传染病死亡数的前3 位。
调查显示，部分地区狂犬病漏报率可能高达35%，
提示我国狂犬病的疾病负担可能存在低估。

三、流行病学
（二）感染动物来源 ---- 蝙蝠
宿主动物中，蝙蝠较为特殊，
由于蝙蝠暴露可能为极难察觉的细微咬伤或损伤，从而导致暴露风险大为提高。
WHO 及美国CDC均将蝙蝠暴露归类为严重暴露，
要求将其按照III 级暴露进行处置。

三、流行病学
（三）我国人间狂犬病流行特征

三、流行病学
（三）我国人间狂犬病流行特征
● 我国每个月均有狂犬病病例报告，夏秋季高发, 发病高峰一般出现在8 月。
● 病例呈现“三多”的特征：
农村地区病例较多，农民一般占病例总数的65%以上；
男性病例数约为女性的2 倍；
15 岁以下儿童和50 岁以上人群发病较多。
绝大多数
● 病例由狂犬病病毒街毒感染所致，
但也有少量由狂犬病毒属相关病毒感染致病的报道。

四、人用狂犬病疫苗
（一）人用狂犬病疫苗的历史和现状
● 目前技术日趋完善的原代地鼠肾细胞、鸡胚细胞、人二倍体细胞和Vero 细胞培养的纯化疫苗。
● 早期的神经组织疫苗免疫效果不佳（全程免疫后仍有1‰的死亡病例），
且疫苗接种后局部和全身反应严重，由于疫苗中含有动物脑组织的髓磷脂成分，
接种后可能引起神经性麻痹反应（变态反应性脑脊髓炎）。
● WHO 于1984 年建议停止生产和使用神经组织疫苗，目前各国已陆续停止使用。

四、人用狂犬病疫苗
（一）人用狂犬病疫苗的历史和现状 ---- CCEEVs
● 20 世纪60 年代，细胞和组织胚胎培养技术生产的狂犬病疫苗
（Cell Culture and Embryonated Egg-basedRabies Vaccines, CCEEVs）。
由于采用了细胞培养和纯化技术，
CCEEVs 避免了产品中残留动物脑组织、细胞蛋白残留等引起的不良反应，
提高了疫苗效价和免疫后抗体水平，减少了注射针次，最大限度降低了免疫失败病例。
目前广泛使用的有Vero 细胞纯化疫苗、人二倍体细胞疫苗、纯化鸡胚细胞疫苗和原代地鼠肾细胞疫苗等。
● 人二倍体细胞疫苗（Human Diploid Cell Rabies Vaccine,HDCV）
为美国Wistar 研究所首创，随后法国Merieux 研究所1974 年获得生产许可，
经多中心临床人体观察，该疫苗接种后不良反应发生率低、症状轻，免疫效果好。
但是人二倍体细胞增殖慢，病毒产量低，疫苗成本高，价格贵，尚不能得到广泛应用。
● 纯化Vero 细胞狂犬病疫苗
由法国Merieux 研究所于1985年获得生产许可，
人体观察不良反应轻、效果好，与人二倍体细胞疫苗有着同样的安全性和效力。
培养的狂犬病病毒滴度高、疫苗产量大、价格低，在世界范围得到了广泛的应用。
● 纯化鸡胚细胞疫苗和原代地鼠肾细胞疫苗
根据不同厂家的临床观察，其不良反应较轻微，免疫效果、安全性和有效性均较好。

四、人用狂犬病疫苗
（四）人用狂犬病疫苗的免疫机制、毒株及质量标准
体液免疫和细胞免疫
● 机体在接种狂犬病疫苗约7 天左右产生IgM（Immunoglobulin M）抗体，
● 在约14 天后产生IgG（Immunoglobulin G）抗体并迅速升高。
IgM 和IgG 抗体均具有中和病毒的能力，
有些中和抗体能进入感染狂犬病病毒的神经细胞内抑制病毒复制。
● CTL（细胞毒性T 细胞） 的高峰出现在免疫后12 天，可清除中枢神经系统内的狂犬病病毒，
● Th 细胞（特异性辅助性T 细胞）可增强抗核蛋白和糖蛋白抗体，也能增加保护效果。

四、人用狂犬病疫苗
（四）人用狂犬病疫苗的免疫机制、毒株及质量标准
病毒抗原交叉反应与遗传谱系
● 由于狂犬病病毒核蛋白序列高度保守，氨基酸同源性达78%至93%，
故病毒之间在核壳体水平上存在着广泛的抗原交叉反应。
狂犬病病毒的主要抗原部位为G 蛋白外功能区，
当其氨基酸同源性>74%时，病毒之间能够交叉中和，为同一遗传谱系内的病毒；
膜外区的氨基酸同源性<62%时，则无交叉中和反应。
● 目前疫苗株均属于遗传谱系I，
对遗传谱系II中的病毒感染不具保护作用。

四、人用狂犬病疫苗
（四）人用狂犬病疫苗的免疫机制、毒株及质量标准
● 人用狂犬病疫苗
应符合WHO 生物制品标准专家委员会（ECBS）制定的指导原则中
对疫苗特性、生产及质量控制的要求。
● 用于制备疫苗的细胞基质应来源于健康动物，动物来源品系清楚。
根据现行《中国药典》的要求，动物必须是清洁级或以上的动物。
所用动物应符合实验动物微生物学和寄生虫学检测要求的相关规定。
人二倍体及传代细胞应在限定代次内使用。
病毒在细胞（或胚蛋）中增殖后，将收获的病毒进行浓缩、纯化、灭活，加入保护剂冻干而成。
● 细胞培养疫苗的最低效价为在效期内每一剂肌注剂量达2.5IU 以上，由NIH法检测确定。
ELISA 法检测糖蛋白等其他体外测定方法目前仍处于实验室验证阶段，
但该方法已用于生产过程中抗原含量的控制。
● 疫苗需经临床前研究及临床试验，
● 企业需获得国家食品药品监督管理总局批准的生产许可证方可生产疫苗。
WHO 建议对新申请注册的疫苗，
在临床试验中检测0、14、28/30、180、360 天血清中和抗体水平。
● 已经获准生产的人用狂犬病疫苗
需按照国家食品药品监督管理总局的要求申请批签发，
仅有获得批签发合格证的狂犬病疫苗批次方可上市使用。