五、被动免疫制剂
（二）被动免疫制剂的作用机制
● 抗狂犬病血清作为狂犬病病毒的特异性被动免疫制剂，
无需机体免疫应答过程就能够对狂犬病病毒进行即时中和。
其主要作用为在疫苗诱导机体产生有效抗体之前，
在患者暴露部位立即提供所需的中和抗体，其作用迅速但短暂。
● 疫苗诱导产生抗体虽需1-2 周的时间，但抗体可持续存在数年。

五、被动免疫制剂
（三）被动免疫制剂的保护效果 -- 使用条件
根据世界卫生组织 狂犬病专家咨询委员会建议，
原卫生部颁布的《狂犬病暴露预防处置工作规范2009 年版》
以及狂犬病疫苗使用说明书等相应规定，
● III 级暴露即一处或多处皮肤出血性咬伤或被抓伤出血，
或被不能确定健康状况的动物唾液污染粘膜，
应按暴露后程序在彻底清洗伤口的基础上立即接种疫苗并注射ERA 或HRIG。
● 马抗狂犬病血清（ERA） 按40IU/kg 给予，人源免疫球蛋白（HRIG）按20IU/kg 给予，
将被动制剂尽可能多的在咬伤局部浸润注射，剩余部分肌肉注射。
● 对于艾滋病病人等免疫力低下人群，
世界卫生组织专家建议即使是II 级暴露也应联合使用被动免疫制剂。

五、被动免疫制剂
（三）被动免疫制剂的保护效果 -- 正确使用基本原则
被动免疫制剂的正确使用十分重要，
● 基本原则是首先在受伤部位局部进行浸润注射，
可直接中和刚进入体内的病毒，
构建阻遏病毒从伤口向周边神经组织蔓延的第一道屏障。
● Khawplod 的研究指出，
已单独使用疫苗，而未能及时使用被动免疫制剂的III 级暴露者，
在7天内仍应考虑给予被动免疫制剂。
其主要依据为在此期间内机体对疫苗的主动免疫保护尚未产生，
而局部伤口的浸润注射对于使用疫苗后机体主动免疫产生的影响较小。

五、被动免疫制剂
（三）被动免疫制剂的保护效果 -- 疫苗初次免疫接种后的窗口期保护
● 对感染狂犬病病毒的动物模型的研究发现，
尽管均接种狂犬病疫苗，
但是否联用抗狂犬病被动免疫制剂的保护效果存在显著性差异。
● 在疫苗初次免疫接种后的有效中和抗体产生前的窗口期，
采用被动免疫制剂联合治疗至关重要，III 级暴露者尤甚。

五、被动免疫制剂
（四）被动免疫制剂的安全性
● 最早上市的抗狂犬病被动免疫制剂为马抗狂犬病血清，
因血清病发生率高达40%，美国于1965 年停止了该抗血清的使用。
● 目前应用的马抗狂犬病血清为利用胃蛋白酶切除ERIG 免疫球蛋白Fc 段，
通过纯化提高制剂中F(ab')2 纯度并降低其他血清蛋白成分及过敏物质含量的纯化制剂。
● 部分马抗狂犬病血清制剂有引起血清病的风险，取决于其总蛋白质含量。
一项对使用者的研究发现，ERIG 制剂血清病的发生率从0.82%至6.19%不等。
● 与ERIG 相比，纯化的F(ab')2 制剂血清病发生率大幅降低，且大部分为轻症病例。
尽管F(ab')2 制剂安全性较好，但由于无法完全除去异性蛋白，
仍然不能排除引起个别敏感者出现不良反应的风险。

五、被动免疫制剂
（四）被动免疫制剂的安全性-- 狂犬病人免疫球蛋白（HRIG）
● 与马抗狂犬病血清相比，
狂犬病人免疫球蛋白（HRIG）不存在因异源蛋白等因素而导致过敏的风险，
不良反应发生率相对更低。
● 其另一个问题是因其来源于人，理论上具有传播血源性病原体的潜在风险。
因此在HRIG 制品的生产工艺中
除采用低温乙醇法外还增加了严格的病毒灭活/去除工艺。
● 国内大量的实验和资料证实，目前国内外上市的HRIG 具有很高的安全性。

五、被动免疫制剂
（五）经济成本与研究进展
对HRIG 的经济学研究很少。
● 由于诱导免疫的疫苗成本、
人体免疫应答的时间成本以及
免疫供血员的人力成本等因素，
HRIG 的生产成本非常高。
加之HRIG 要求血清抗体滴度不低于10IU/mL，
对其产量造成限制，故HRIG 的价格较为昂贵。
● 马抗狂犬病血清生产成本相对低廉，价格一般为HRIG 的十分之一，
对于发展中国家，ERIG 不失为一种安全、有效的产品。

六、人间狂犬病的预防建议
（一）暴露前预防
1、基础免疫
所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体
均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种，
① 接触狂犬病病毒的实验室工作人员、
② 可能涉及狂犬病病人管理的医护人员、
③ 狂犬病病人的密切接触者、
④ 兽医、动物驯养师以及经常接触动物的农学院学生等。
⑤ 建议到高危地区旅游的游客、
⑥ 居住在狂犬病流行地区的儿童或
⑦ 到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。

六、人间狂犬病的预防建议
（一）暴露前预防
1、基础免疫 -- 程序
免疫程序：第0 天、第7 天和第21 天（或第28 天）分别接种1 剂，共接种3 剂。
接种途径、部位和剂量：肌内注射。
2 岁及以上儿童和成人于上臂三角肌注射；
2 岁以下儿童于大腿前外侧肌注射。
每剂0.5ml 或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。
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● 禁止在臀部肌肉注射。

六、人间狂犬病的预防建议
（一）暴露前预防
2.、加强免疫
如出于暴露前预防的目的，则已接受全程基础免疫者无需定期进行加强免疫。
● 定期加强免疫仅推荐用于
因职业原因存在持续、频繁或较高的狂犬病病毒暴露风险者
（如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医）。
免疫程序：
接触狂犬病病毒的实验室人员每6 个月监测一次血清中和抗体水平；
兽医、动物疫控部门等每2 年监测一次血清中和抗体水平。
当血清中和抗体水平<0.5 IU/ml 时需加强接种1 剂。

六、人间狂犬病的预防建议
（一）暴露前预防
3、使用禁忌
① 对于暴露前预防，对疫苗中任何成分曾有严重过敏史者应视为接种同种疫苗的禁忌症。
② 妊娠、
③ 患急性发热性疾病、
④ 急性疾病、慢性疾病的活动期、
⑤ 使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。
⑥ 免疫缺陷者不建议进行暴露前免疫，
如处在狂犬病高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，
但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。
⑦ 对一种品牌疫苗过敏者，可更换另一种品牌疫苗继续原有免疫程序。

六、人间狂犬病的预防建议
（二）暴露后预防
1、暴露的定义与分级
狂犬病暴露 --- 是指被
① 狂犬、
② 疑似狂犬或者
③ 不能确定是否患有狂犬病的宿主动物
咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，
或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。
④ 罕见情况下，可以通过器官移植（这种情况和日常生活无关）
⑤ 罕见情况下， 吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。
（这种情况是指实验室特定状态下，也和日常生活无关）

六、人间狂犬病的预防建议
（二）暴露后预防
1、暴露的定义与分级 --- 在评估存在暴露风险的情况下
按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级
I 级暴露：符合以下情况之一者：
（1）接触或喂养动物；
（2）完好的皮肤被舔；
（3）完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。
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判定为I 级暴露者，无需进行处置。

该文本有原则性错误。
放弃分析，解读。